Moltes persones interessades en els nostres tractaments ens pregunten sobre les diferències i similituds entre la ketamina i la esketamina. Tot i que es podria dir que són dos compostos similars, ja que comparteixen arrels farmacològiques i tots dos han demostrat ser valuoses en el tractament de diversos trastorns mentals, incloent-hi la depressió resistent al tractament, se sap que existeixen algunes diferències en termes de formulació, administració i perfils d’efectes secundaris.
Els dós compostos actuen sobre els receptors de glutamat al cervell, però difereixen subtilment en alguns dels seus mecanismes precisos. És essencial que els pacients i els professionals de la salut estiguin ben informats sobre aquestes distincions per prendre decisions fonamentades en el disseny de tractaments personalitzats.
La ketamina és un medicament que es fa servir des de fa més de cinc dècades principalment com a anestèsic, però també ha mostrat efectes interessants com a línia d’intervenció de la depressió resistent al tractament i altres trastorns psiquiàtrics administrada de diferents maneres. La ketamina existeix en dues formes estereoisomèriques: la forma R-ketamina i la forma S-ketamina (esketamina). Això significa que tenen la mateixa fórmula molecular, però difereixen com estan disposats els seus àtoms a l’espai tridimensional. La ketamina sintetitzada el 1962 per Calvin Stevens, anomenada ketamina racèmica, està composta per una barreja de les dues formes estereoismèriques, i és la que fem servir nosaltres a la nostra clínica. Compta amb la major evidència de la seva efectivitat en el tractament de la depressió resistent al tractament atesa la seva llarga història dús.
La S-(+) Ketamina (esketamina) té una major afinitat pels receptors NMDA (N-metil-D-aspartat) la qual cosa implica que té més potència analgèsica i anestèsica que la barreja racèmica de ketamina.
Els estudis demostren que aquestes diferències són crucials a l’hora de valorar la idoneïtat de tots dos per al tractament de la depressió resistent al tractament. Un estudi primerenc realitzat el 2015 amb ratolins adults va comparar els efectes antidepressius dels estereoisòmers de ketamina (R i S) en els models de depressió d’estrès per derrota social i indefensió apresa. Aquesta recerca va posar de manifest diferències a diferents nivells: mecanismes d’acció, efectes secundaris, resultats de millora i durada d’aquests. D’una banda, els ratolins que se’ls va administrar S-ketamina (esketamina), però no R-ketamina, van presentar més hiperactivitat com a efecte secundari. D’altra banda, a l’hora de retornar-los la capacitat per experimentar plaer, interès o satisfacció la (R)-ketamina va ser significativament més potent que la (S)-ketamina (esketamina), una dada d’especial interès per a pacients depressius amb anhedonia. Els efectes també van ser més duradors a la R-ketamina que en els subjectes amb S-ketamina (esketamina).
D’altra banda, en un altre estudi esmenta que la S-ketamina presenta una afinitat aproximadament quatre vegades més gran pel receptor NMDA que la (R)-ketamina pel que els efectes anestèsics poden ser més intensos amb la (S)-ketamina. També l’estudi va mostrar una disminució significativa en la capacitat dels receptors dopaminèrgics per unir-se a la dopamina a l’estriat després d’una dosi de (S)-ketamina (però no de (R)-ketamina), cosa que implica un augment de dopamina a l’espai sinàptic). Això pot ser conseqüència dels possibles efectes secundaris psicotomimètics i dissociatius aguts en humans.
D’acord amb els resultats de les investigacions anteriors, encara que se segueix manifestant la necessitat d’investigacions rigoroses sobre això, tant la ketamina racèmica com la (R)-ketamina podria tenir un efecte antidepressiu més segur que la (S)-ketamina. Aquests resultats s’han replicat en diversos assaigs clínics, encara que totes les versions de la ketamina mostren bons resultats.
Quant als efectes subjectius, tant la ketamina racèmica com l’esketamina tenen efectes dissociatius o psicodèlics més grans que la R-ketamina per si sola. En dosis anestèsiques, l’esketamina sembla mostrar efectes més plaents, amb menys letargia, impacte agut cognitiu i fatiga en despertar. No obstant això, en dosis subanestèsiques hi ha un percentatge més gran d’experiències no plaents amb esketamina que amb ketamina racèmica, suggerint que la barreja amb R-ketamina ajuda a proporcionar una experiència psicodèlica més plaent.
Finalment, hi ha una mica d’evidència apuntant cap a un efecte antidepressiu més gran associat als efectes dissociatius o psicodèlics de la ketamina, amb experiències místiques o espirituals i experiències que generen menor ansietat en sessió correlacionades amb la millora. És important continuar investigant aquesta relació, ja que moltes vegades aquests efectes dissociatius s’han anomenat efectes secundaris, i són valorats com a efectes no desitjats.
No obstant això, la S-ketamina és la que més preval en el mercat de la sanitat amb el seu nom comercial anomenat Spravato. Aquest fàrmac va ser creat amb Janssen i, del moment a l’Estat espanyol, només està disponible en contextos hospitalaris . El motiu de l’ús de (S)-ketamina (esketamina) és la diferència de finançament d’estudis finalitzats fins a la fase III dels dos compostos, en ser un compost provinent d’una entitat privada el procés de finançament i investigació ha estat molt més dinàmic i senzill que per a la ketamina racèmica.
És important esmentar que la investigació al voltant de la ketamina i l’esketamina està en constant evolució, amb estudis continus que exploren noves aplicacions i refinen els protocols existents. Ara bé, segueix existint una necessitat substancial de finançament per abordar les limitacions que es troben en la reutilització i reconsideració de fàrmacs i en el progrés de tractaments prometedors en totes les seves fases.
Per això, la nostra clínica que compta amb gairebé dos anys d’experiència en Teràpia Assistida amb Ketamina disposa d’un equip de professionals que no només coneix bé els efectes, beneficis i particularitats sinó que cuida per seguir al dia amb les investigacions més recomptes i té l’experiència necessària per a aquest tipus de teràpies. El nostre compromís és mantenir-nos actualitzats i proporcionar als nostres pacients la millor atenció possible, aprofitant els avenços en la investigació i la pràctica clínica per millorar la salut mental dels qui confien en els nostres tractaments.
Tractament amb Spravato
Spravato és el nom comercial de la S-ketamina (esketamina), una de les dues formes de la ketamina utilitzades en el tractament de la depressió resistent. A Clínica Synaptica disposem de la possibilitat de treballar amb Spravato, tot i que no és l’opció més habitual a causa del seu elevat cost. L’evidència científica mostra resultats similars entre la S-ketamina i la ketamina racèmica, que és la que utilitzem principalment per la seva eficàcia demostrada i la seva major accessibilitat per als pacients.
Tractament amb Ketolar
Ketolar és el nom comercial de la ketamina, un anestèsic dissociatiu d’acció ràpida el principi actiu del qual és l’hidroclorur de ketamina. Tot i que la seva indicació primària i aprovació és com a anestèsic general en intervencions diagnòstiques i quirúrgiques que no requereixen relaxació muscular, la ketamina també ha guanyat rellevància en el context de la salut mental pel seu ús en el tractament de la depressió resistent. A diferència de la S-ketamina (esketamina, venuda com a Spravato, l’ús de la qual és més recent i té un cost més alt), Ketolar conté la barreja racèmica de ketamina completa. És aquesta barreja racèmica la que s’utilitza habitualment en diferents vies d’administració (intravenosa, intramuscular, etc.) per al tractament de la depressió, ja que l’evidència científica recolza la seva eficàcia i ofereix una major accessibilitat per als
BIBLIOGRAFIA
Berman, R. M., Cappiello, A., Anand, A., Oren, D. A., Heninger, G. R., Charney, D. S., & Krystal, J. H. (2000). Antidepressant effects of ketamine in depressed patients. Biological psychiatry, 47(4), 351-354.
Domino, E. F. Taming the ketamine tiger. 1965. Anesthesiology 113, 678–684 (2010).
Hashimoto, K. (2020). Molecular mechanisms of the rapid-acting and long-lasting antidepressant actions of (R)-ketamine. Biochemical Pharmacology, 113935. doi:10.1016/j.bcp.2020.113935
Zanos, P., Moaddel, R., Morris, P. J., Riggs, L. M., Highland, J. N., Georgiou, P., et al. (2018).
Zhang, K., & Hashimoto, K. (2019). An update on ketamine and its two enantiomers as rapid-acting antidepressants. Expert review of neurotherapeutics, 19(1), 83-92.
