La ketamina para la prevención del suicidio

La ideación suicida, su impacto y su tratamiento

A día de hoy el suicidio es la cuarta causa de muerte entre los jóvenes de 15 a 29 años mundialmente ⁽¹⁾. Casi 800,000 personas mueren alrededor del mundo cada año a causa de ello, y muchos más llevan a cabo uno o más intentos de suicidio. En España, el suicidio es la primera causa de muerte entre jóvenes debido a causas externas ⁽²⁾. El estigma que lo rodea significa que muchos ocultarán la llamada ideación suicida, es decir, los pensamientos y la planificación alrededor del suicidio. Aunque la ideación suicida no siempre conduce a la acción en sí, es indiscutible que conlleva un gran riesgo que tan solo se incrementa con el tiempo. Por ello es vital la detección temprana y el tratamiento rápido para su prevención, así como desestigmatizar su discusión en la vida diaria.

La ideación suicida no siempre viene en conjunto con un diagnóstico de depresión u otra enfermedad, pero sí suele co-ocurrir con ellas. Un posible tratamiento es el uso de antidepresivos, pero uno de los problemas más grandes que encontramos aquí es su lenta actuación: tardan varias semanas en surtir efecto. También es común tener que probar varios tipos antes de dar con el adecuado, tiempo durante el cual el riesgo de suicidio puede ser alto. Estadísticamente, también hay evidencia hacia un mayor riesgo de suicidio para aquellos menores de 25 años que son recetados con antidepresivos de tipo ISRS ⁽³⁾. Adicionalmente, los antidepresivos no se recomiendan para todo tipo de pacientes, por ejemplo, aquellos con trastorno bipolar. La terapia hablada también suele ser de ayuda, pero nos encontramos con el mismo problema: no es de acción inmediata, y a menudo con la ideación suicida no tenemos demasiado tiempo.

Por ello se necesita un método que actúe rápidamente, y la ketamina es un potencial candidato que ha mostrado cambios importantes desde las primeras horas de administración. Aunque la esketamina o S-ketamina, un fármaco modificado de la ketamina para ser administrado intranasalmente, también ha mostrado buenos resultados en pacientes con depresión, la evidencia apunta hacia un impacto notablemente mayor de la ketamina racémica, típicamente administrada de manera intravenosa, en la reducción de ideación suicida ⁽⁴⁾.

La evidencia

Un estudio realizado por Abbar y colaboradores ⁽⁵⁾, publicado en 2022, investiga el efecto de la ketamina en la ideación suicida durante las primeras seis semanas después de la administración. A través de siete hospitales en Francia, reclutaron un total de 156 participantes diagnosticados con trastorno bipolar, depresión u otros trastornos psiquiátricos (como estrés postraumático o trastorno de ansiedad generalizada). Fueron divididos en dos grupos de manera aleatoria: unos recibieron una infusión de ketamina intravenosa, administrada dos veces en un espacio de 24 horas, mientras que el segundo grupo recibió el placebo, una solución salina también administrada de manera intravenosa. Fue un estudio doble-ciego. Se realizaron varios seguimientos a lo largo de las siguientes semanas, durante las cuales también prosiguió el cuidado habitual de los pacientes (como visitas al hospital, psicoterapia, y evaluaciones con familia).

Se encontró que un 63% de pacientes llegó a experimentar completa remisión de síntomas en 3 días, frente al 31% con el placebo. El 43% tuvo remisión completa tan solo después de 2 horas, y no hubo ningún aumento en la ideación suicida después de la administración de la ketamina. Distinguiendo entre los tres grupos explorados, se detectó la mayor mejora en el grupo con trastorno de personalidad bipolar, destacando también la ausencia de cambios de humor durante los días de tratamiento. La mejora fue bastante menos significativa para el grupo diagnosticado con otros trastornos, pero la heterogeneidad del grupo puede haber causado resultados dispares. Una exploración más exhaustiva y específica a los otros trastornos sería necesaria para determinar si la ketamina es efectiva en su tratamiento.

Sorprendentemente, considerando la amplia evidencia en el tratamiento de la depresión, el grupo diagnosticado con este trastorno no experimentó una mejora significativa en la ideación suicida. Los autores aquí resaltan que este grupo fue el más sensible al placebo (los que experimentaron mayor mejoría con él) y por lo tanto el análisis puede no haber sido lo suficientemente sensible para detectar una diferencia específica entre placebo y ketamina. También hay evidencia de que los pacientes con depresión, sobretodo cuando es depresión resistente al tratamiento, requieren de un mayor número de sesiones para experimentar remisión completa.

Aunque no se conoce el mecanismo exacto a través del cual surte efecto la ketamina, se ha asociado niveles de dolor o sufrimiento psicológico a la ideación suicida (el sufrimiento psicológico puede ser causado por algo como la pérdida  de alguien cercano, mientras que muchos trastornos vienen acompañados de dolor psicológico sin ninguna razón aparente), y por lo tanto se ha postulado que el efecto analgésico de la ketamina reduce este dolor mental.  Hay quien sugiere que la ketamina en la depresión puede involucrar el sistema opioide, aunque esta opinión es altamente debatida. En futuros posts exploraremos las teorías actuales y la evidencia sobre los mecanismos de acción de la ketamina en nuestro cuerpo y mente. Así como con la depresión, es vital seguir estudiando el efecto de la ketamina en la ideación suicida a largo plazo, con seguimientos a lo largo de los años evaluando recaídas y explorando el uso de dosis de mantenimiento. Sin embargo, es indiscutible que la ketamina puede ser de gran utilidad para el tratamiento de la ideación suicida y la prevención del suicidio, especialmente para poblaciones de alto riesgo como aquellos diagnosticados con trastorno bipolar.

Referencias

• World Health Organization: WHO. Suicidio [Internet]. Who.int. World Health Organization: WHO; 2021. Available from: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/suicide

• Suicidios en adolescentes en España: factores de riesgo y datos [Internet]. Save the Children. 2022. Available from: https://www.savethechildren.es/actualidad/suicidios-adolescentes-espana-factores-riesgo-datos

• Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, Tourjman SV, Bhat V, Blier P, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: Section 3. Pharmacological Treatments. Can J Psychiatry [Internet]. 2016;61(9):540–60. Available from: http://dx.doi.org/10.1177/0706743716659417

• Siegel AN, Di Vincenzo JD, Brietzke E, Gill H, Rodrigues NB, Lui LMW, et al. Antisuicidal and antidepressant effects of ketamine and esketamine in patients with baseline suicidality: A systematic review. J Psychiatr Res [Internet]. 2021;137:426–36. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.03.009

• Abbar M, Demattei C, El-Hage W, Llorca P-M, Samalin L, Demaricourt P, et al. Ketamine for the acute treatment of severe suicidal ideation: double blind, randomised placebo controlled trial. BMJ [Internet]. 2022;e067194. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmj-2021-067194