El trastorno de estrés postraumático es un trastorno (TEPT) que se caracteriza por una alta reactividad o sensibilidad a estímulos externos e internos que puedan recordar al evento traumático. Conlleva memorias intrusivas, sueños recurrentes, estados de disociación al entorno y al yo, y estados de alta ansiedad. Los llamados ‘flashbacks’ son muy comunes en el TEPT, durante los cuales el individuo vuelve en memoria y cuerpo (por ejemplo, con palpitaciones de corazón y contracción muscular) al evento, en cierta forma reviviendo el trauma de manera experiencial.
El TEPT puede desarrollarse después de cualquier evento traumático, tanto vivido como presenciado (por ejemplo, hay personas que desarrollan TEPT tras presenciar un accidente de coche). Hay individuos que están más predispuestos a desarrollar TEPT, por múltiples causas, como predisposición genética, historial clínico de abuso de sustancias u otros trastornos mentales y la falta de resiliencia, un factor psicológico multidimensional muy estudiado recientemente en el ámbito psicológico. Sin embargo, todo el mundo puede llegar a desarrollar TEPT tras experiencias traumáticas.
El TEPT puede llevar al individuo a evitar ciertas situaciones que pueden desencadenar estas reacciones extremas de disociación o ansiedad, en ocasiones limitando gravemente el nivel de autosuficiencia y confianza de uno. También puede impactar la memoria, causando amnesia selectiva alrededor del trauma. Adicionalmente, se suelen observar muchos de los síntomas vistos en la depresión, como pensamientos negativos, fatiga, anhedonia y otros estados emocionales negativos. No es infrecuente ver problemas comportamentales, expresados a través de ira y frustración y comportamientos de auto sabotaje.
Las diferencias individuales, o en otras palabras, diferencias de personalidad y otros factores, causan contrastes importantes en la reacción y respuesta al trauma por parte de individuos. Por ejemplo, hoy en día se habla de las respuestas al estrés de ‘luchar, huir, congelarse o adular’. Nuestro sistema nervioso simpático se encarga de esta respuesta, a veces apropiada (por ejemplo, para huir de un animal peligroso) pero a menudo, sobretodo en individuos con trauma, excesiva o inapropiada (por ejemplo, palpitaciones y sudor en un ambiente social no amenazante).
Alguien con TEPT también tiene un 78.5% más de probabilidades que aquellos sin TEPT de desarrollar un trastorno comórbido, siendo el abuso de sustancias, la depresión, y trastornos de ansiedad, los más comunes. Esto crea muchísimas dificultades a nivel social, laboral y funcional. Habitualmente se recetan antidepresivos para el tratamiento del TEPT, además de psicoterapia. Hay varias modalidades que pueden mostrar buenos resultados, como la EMDR (Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares), CBT (terapia cognitivo conductual), y terapias corporales como TRE® (ejercicios para la descarga de tensión y trauma ; con la cual trabajamos en Clínica Synaptica) o la terapia sensorimotriz.
Sin embargo, la farmacoterapia por sí sola no suele tener buenos resultados – hasta un 30% de pacientes no responden, y menos de un 30% llegan a remisión. Además, muchos suelen empeorar antes de mejorar, causando un periodo de tiempo de alto riesgo para el individuo. Por ello se continúan investigando nuevos medicamentos que pueden facilitar el proceso terapéutico. La psicoterapia asistida con ketamina (PAK) es uno de ellos.
Algunos investigadores postulan que los síntomas del TEPT pueden ser causados o afectados por pérdida de conexión neuronal, mediado por el glutamato – la ketamina a su vez potencia la conexiones neuronales en estos circuitos, pudiendo así combatir el impacto del TEPT. Este trastorno causa una hiperactivación de receptores NMDA, de los cuales la ketamina es antagonista. Adicionalmente, la ketamina permite explorar memorias traumáticas desde un estado de conciencia distinto al habitual, creando una oportunidad para trabajar estos momentos difíciles a través del proceso terapéutico.
Evidencia
En un estudio randomizado con 41 pacientes con TEPT crónico se realizó una infusión con ketamina y una con midazolam, con dos semanas de separación entre ellas. Algunos pacientes realizaron la sesión con midazolam antes y otros la de ketamina, aunque ni ellos ni los administradores sabían qué fármaco era administrado en ninguna de las sesiones. La sintomatología del TEPT se midió a las 24h de la infusión, y se vio una mejora significativamente mayor después de la sesión de ketamina que después de la sesión con midazolam.
Adicionalmente, existen varias descripciones de casos aislados tanto en adultos como en niños que muestran buenos resultados. Sin embargo, estos estudios también muestran que el mantenimiento de los efectos es complicado. Por ejemplo, un caso que usó una sola infusión de ketamina mostró reducción de sintomatología durante 15 días, pero después el paciente volvió al estado anterior en cuestión de 24h. Es posible que siguiendo el protocolo usado para la depresión resistente al tratamiento, realizando varias sesiones en un corto periodo de tiempo, los efectos se puedan mantener más a largo plazo, pero es necesario realizar investigaciones científicas rigurosas para comprobar esto. Otro caso aislado describió como un paciente con bulimia nerviosa complicada por varios eventos traumáticos recibió 18 infusiones de psicoterapia asistida con ketamina, resultando en una remisión completa y sostenida en el tiempo.
Por otro lado, es importante mencionar que hay cierta evidencia que apunta hacia un uso contraindicado de la ketamina en TEPT para pacientes que hayan pasado un trauma reciente. Un estudio mostró un impacto psicoactivo negativo de la esketamina y la ketamina en estos pacientes, con la esketamina siendo algo más perjudicial que la ketamina racémica. Los autores postulan que, en las semanas siguientes al evento traumático, la ketamina puede causar una sobrestimulación de los receptores de glutamato, acentuado así los síntomas disociativos y las memorias traumáticas.
Es necesario continuar investigando para determinar así un protocolo adecuado para el tratamiento del TEPT con psicoterapia asistida con ketamina. La evidencia ya reunida muestra un gran potencial de esta terapia en este ámbito, pero es importante siempre asegurar un proceso seguro y eficaz para los pacientes.
