Здравствуйте, Фил! Добро пожаловать, и спасибо, что согласились ответить на несколько вопросов накануне нашего обучения психотерапии с применением кетамина. Не могли бы вы для начала немного рассказать о своих нынешних целях?
Здравствуйте, друзья из Synaptica! Для меня большая честь приехать в Барселону и помочь повысить осведомлённость о кетамине благодаря этому замечательному обучению, а также о психоделиках и психоделической психотерапии. Моя мотивация на протяжении десятилетий остаётся неизменной: психоделическая медицина — очень ценный ресурс для людей, и это касается всех психоделиков — от аяуаски, в работе с которой вы были первопроходцами, до кетамина, который легален, действует недолго и обладает своими особыми достоинствами, как и МДМА.
В связи с этим: считаете ли вы, что каждое вещество лучше подходит для определённых патологий?
Я не думаю, что одно лекарство лучше другого. У каждого есть своя особенность — то, что я называю его «подписью». Каждое из этих лекарств действует по-своему, их можно сочетать, и их можно успешно применять при множестве разных диагнозов. Один из печальных аспектов происходящего в мире заключается в том, что по мере легализации назначения таких препаратов, как МДМА, а в перспективе и псилоцибин, их рамки ограничиваются процессом легализации, регуляторным процессом. И получается: «О, МДМА годится только при посттравматическом стрессовом расстройстве, а псилоцибин — только при депрессии», — но это не так. Все лекарства, с которыми мы работаем, помогают при всём: они работают на уровне сознания, отношений, помогают при тревоге, при посттравматическом стрессовом расстройстве, при депрессии. Так что регуляторный процесс несёт с собой это сужение представлений.
Кетамин пока единственный препарат, который мы законно можем применять в широком спектре случаев. Поэтому мы используем его при резистентной депрессии, но не только: мы применяем его также при ПТСР, при обсессивных расстройствах, компульсивном расстройстве, при проблемах в отношениях; я использую его у подростков при подростковом возбуждении, при черепно-мозговых травмах, при депрессии. Он очень гибок — на самом деле все они гибки.
Есть ли у кетамина какая-то уникальная особенность по сравнению с другими психоделиками — как в отношении его острых эффектов, так и в отношении терапевтического процесса?
Что касается особенностей, которые делают кетамин привлекательным, то, во-первых, он действует недолго, поэтому его можно встроить в клиническую практику. Реальное время, которое человек проводит в трансе или трансформации под кетамином, — это, знаете, от 30 минут, если совсем коротко, до часа, часа с четвертью. С учётом времени восстановления все остальные лекарства, с которыми мы надеемся работать, действуют от 4 до 6–8 часов, и это ограничивает наши возможности. Поскольку речь идёт о фармацевтической и медицинской среде, такая продолжительность становится непомерной, требует большой практики и делает лечение очень, очень дорогим. Второе достоинство кетамина — он недорогой. Третье преимущество — его можно повторять: можно принимать ежедневную дозу, если внимательно следить за тревожностью. Можно провести три сеанса, даже со значительными дозами, за одну неделю, чтобы продлить эффект. Таковы некоторые экономические аспекты и особенности самой природы кетамина.
Далее — сам эффект кетамина, и он глубокий. Он зависит от дозы, поэтому у нас есть очень, очень замечательный спектр возможностей. Например, если говорить о внутримышечном пути, можно сделать инъекцию дозы 10 миллиграммов в группе. Это облегчает диалог: препарат просто быстро действует, люди чувствуют себя комфортнее, побочных эффектов практически нет, люди более расслаблены. Можно дать 25 миллиграммов в группе, как делаем мы, и мы называем это психолитическим опытом: через короткое время люди в итоге могут разговаривать — в зависимости от чувствительности. Помните, что ключевой момент — эффект кетамина связан с чувствительностью человека, а не с его весом; с весом лишь отчасти, но мы этого не знаем заранее: даже у крупных людей может быть огромная чувствительность, и им нужно совсем немного, а людям небольшого телосложения может потребоваться много. Определение чувствительности становится частью анализа кетаминового сеанса. Нам не нравится схема 0,5 миллиграмма на килограмм внутривенно; мы подбираем дозу, ориентируясь на пероральный приём, или начинаем понемногу — и помните, что добавить мы всегда можем, а убрать уже нет. Так мы начинаем узнавать, как люди реагируют на препарат. Ценность этой реакции в том, что по мере увеличения дозы люди всё больше склонны к тому, что мы называем растворением эго: они оставляют здесь свой собственный опыт, проблемный и тяжёлый, и на какое-то время в определённой мере отправляются в путешествие, и в этот период они свободны от повседневных забот — как правило, это позитивное время. Кетамин в целом — аффективно позитивное лекарство: он переводит эмоции из нейтральных в действительно очень приятные, и порой видишь, как люди приходят в слезах, в страшном отчаянии, проходят кетаминовый сеанс и выходят смеясь. Почему? Потому что они оставили позади то место, где находились, и начинают заново.
Люди с очень ригидным складом личности, с выраженным обсессивно-компульсивным расстройством, быстро возвращаются в прежнее состояние, но для большинства это разрыв — разрыв, в котором можно заново сформировать себя и войти в медитативное состояние. Внутри кетаминового путешествия — и эта новая статья старается много об этом говорить — внутри кетаминового путешествия вы путешествуете в разной степени: чем выше доза, тем полнее визуальный поток, который может быть тематическим, может быть повествованием, может быть в высшей степени духовным; люди могут почувствовать близость к Богу или ощущение, что они умирают, — но это нормально. Это очень мощный и интересный опыт, и обычно мы рекомендуем три внутримышечных сеанса в высокой дозе, потому что по мере погружения происходит своего рода обучение и расслабление. В первый раз люди нервничают. Поэтому это очень гибкий подход — гибкий, основанный на вашей и моей оценке чувствительности человека, его потребностей и нашей терапевтической вовлечённости в проблемы, с которыми к нам обращаются.
В первую неделю июня KRF, Clínica Synaptica и Институт доктора Шейба проведут первое в Европе обучение терапии с применением кетамина. В Европе мы находимся в самом начале развития этого клинического подхода. Какое будущее вы хотели бы видеть для этого континента — как первопроходец, знающий, что произошло в Северной Америке?
В Европе и во всём остальном мире — будь то Латинская Америка или любое другое место — у нас есть очень позитивный инструмент, который в хороших руках творит для людей чудеса. Не всегда, он не идеален, но творит чудеса: ускоряет личные перемены, ускоряет рост, даёт людям более развитое воображение. У него достаточно положительных сторон, чтобы мы хотели видеть его встроенным в терапевтическую модальность, где угодно, чтобы он стал инструментом для людей. Люди в Европе ничем не отличаются от людей в США. Они страдают, они борются, у нас множество политических проблем, и мы хотим, чтобы эти лекарства были доступны людям где угодно, будь то МДМА или кетамин. Кетамин сейчас легален в Европе и в большей части мира, поэтому мы можем привносить в работу с кетамином методологии, которые действительно помогают людям, предлагая терапевтическую стратегию — личную, способствующую их росту, расширяющую наши возможности и делающую психотерапию более личной и в среднем более глубокой.
А как насчёт коммерциализации кетамина, как в случае со Spravato, который продаётся без психотерапевтического подхода? В США мы также видели компании с недобросовестной практикой. Ожидаете ли вы, что, например, в Европе, где другая система здравоохранения, будет лучше?
Я всегда придерживался одного и того же мнения: проблема — в запрете веществ, повышающих чувствительность. Я пришёл из легальной эпохи — знаете, я начал полноценно работать с МДМА и другими лекарствами в 1983 году вместе с Сашей Шульгиным; тогда это было законно, и мы могли делать огромное количество всего с разными веществами. Потом, когда это стало незаконным, всё вдруг превратилось в структуру из трёх частей. Сейчас у нас есть кетамин, который мы можем назначать; МДМА, возможно, в конце этого года в какой-то момент можно будет назначать, но он будет настолько дорогим из-за разработки по строгим правилам регуляторной системы, что никто не сможет им пользоваться. Это одна часть структуры. Промежуточная часть — подпольные практики: люди с лицензией или без неё, которые зарабатывают деньги, потому что у них есть лекарство, и люди приходят к ним за опытом. И третья: подавляющее большинство людей покупают эти вещества, не знают, что именно получают, вещества бывают фальсифицированы, но люди принимают их с друзьями, путешествуют сами с собой, и у большинства из них очень мало поддержки. Именно поэтому мы написали эту статью — отчасти чтобы помочь понять, как контролировать себя и не попасть в зависимость.
Кетамин может вызывать зависимость при чрезмерном употреблении, но в какой-то мере это справедливо для любого вещества. Главная проблема в том, что при запрете — а в Европе это будет происходить по-разному, будь то во всём ЕС, в Великобритании или где-то ещё, — каждая страна или каждое образование будет создавать собственные запретительные нормы. Spravato — это просто потеря денег и времени. Он пустой, неэффективный. FDA, поскольку это был её первый психоделик, ограничило его и сделало непсиходелическим, а производитель, Janssen, сотрудничал, чтобы сделать его как можно менее психоделическим. Но мы также знаем, что психоделические эффекты связаны с успехом лечения. Мы ещё доказываем это статистически, но знаем это по нашей масштабной работе. Мы проделали огромную работу.
Так что мы не знаем, насколько открытой будет ситуация в Европе и других местах. В США есть массовые движения, которые меняют законы в разных местах. Здесь, в США, референдум может привести к легальному использованию в Орегоне, или в Окленде, или в каком-то городе Калифорнии, так что у каждой политической единицы есть определённый контроль помимо федерального. В Европе всё решается на общегосударственном уровне. Никто не позволит Галисии или Каталонии иметь собственное регулирование. Решать будет всё государство целиком. Отчасти это зависит от научной литературы. Отчасти — от массового движения, когда люди говорят: мы действительно этого хотим, как было с марихуаной. И я не знаю, каково будущее. Но я уверен, что будет промежуточный период с ограничениями. Затем, по мере того как люди привыкнут к этому и распространятся идеи о пользе и ценности этих средств, со временем всё изменится. Но есть и множество правительств, склонных к ограничениям. Я не знаю, что будет делать венгерское правительство. Не знаю. Но иногда даже люди, близкие к фашистам, проводят более разумную политику в отношении наркотиков. Им всё равно. Так что, чёрт возьми, будет происходить в Европе? Мы надеемся, что это будет доступно через клиники, безопасно. Мы не поддерживаем подпольное движение, потому что люди попадают в зависимость. Но подполье существует и будет расти. А поскольку лекарство привлекательно, производителей привлекает рынок, и постепенно мы увидим появление разных веществ. Надеюсь, я ответил на ваш вопрос.
Не могли бы вы кратко рассказать об этой последней публикации, чтобы мы тоже могли разместить её вместе с интервью?
Знаете, в последнее время мы опубликовали много всего. Мы подготовили научную статью в Frontiers in Psychiatry, которая, на мой взгляд, очень важна для этой группы людей. Она более академическая. В ней действительно раскрывается всё богатство применения кетамина. Здесь, в США, возникла определённая негативная реакция. Произошла эта странная смерть Мэттью Перри. Он был актёром, и умер он не от кетамина. Он умер, сделав глупость. Он употреблял несколько веществ, упал и погрузился в джакузи под высокой дозой кетамина. Потерял сознание и утонул. Это случилось из-за глупости, и он давно страдал зависимостью. Мне жаль, что он умер, лечение было неадекватным, но это не пример смерти от кетамина. На самом деле кетамин настолько безопасен, что передозировать его практически невозможно — человек просто засыпает. Его безопасность в этом смысле поразительна.
Новая статья, которую мы написали, предназначена для публичной дискуссии, потому что сейчас гораздо больше говорят о кетамине и его опасностях, о людях, которые на него реагируют, и о людях, которые становятся от него зависимыми. Почти всё это — белый порошок. Если посмотреть, сколько белого порошка попадает в США, или на Азию с тоннами метамфетамина и МДМА, которые там производятся и потребляются, — это огромные объёмы. Нас беспокоит злоупотребление, потому что многие вещества имеют двойственную природу, как опиаты. Опиаты прекрасно помогают при боли. Без них боль нас подавляет, но они также вызывают зависимость. Нам приходится иметь дело с обеими сторонами. Не ограничивать слишком жёстко доступ к опиатам для людей, которым они нужны от боли, но и по-разному контролировать боль у людей с хронической болью.
То же самое с кетамином. На улице, по мере того как всё больше людей его употребляют, будет появляться всё больше зависимых. Нам это не нравится. Мы не хотим, чтобы люди оказывались в таком положении, потому что это тяжело, и тяга к кетамину тяжела. В статье говорится о рисках, о злоупотреблении — не о том, чтобы избавиться от кетамина, а о том, как лучше всего его использовать: и если люди собираются применять его вне клинической системы, что они будут делать, как лучше его использовать? Делают ли они это безопасно? Ведь подавляющее большинство людей в мире, использующих психоделическую медицину, делают это не в клиниках. Подавляющее большинство применяют её с друзьями, в одиночку, покупают на улице — и это десятки и десятки миллионов людей. Поэтому нам действительно не стоит делать вид, будто у нас есть клинический контроль над этим. Его у нас нет. В рамках клинического спектра мы можем выстраивать прекрасную практику с терапевтическими стратегиями. В этом и заключается идея статьи.
Хотите ли вы добавить что-нибудь ещё?
Я просто надеюсь встретиться с братьями и сёстрами со всего мира, включая вас — вы были так замечательны, — хорошо провести время вместе и по-настоящему научиться быть вместе с людьми. В этом вся идея.
Отлично, спасибо за ваше время, Фил. Мы глубоко благодарны вам за это и за всю работу, которую вы проделали, помогая строить психоделический ренессанс.
