Чтобы понять, как страх влияет на нашу жизнь, следует учитывать, что каждый день мы сталкиваемся с этой эмоцией по-разному: она может стать причиной действовать или не действовать, стимулом или парализующей силой.
Значительная часть наших решений обусловлена этой эмоцией. Страхи, которые заставляют нас действовать или избегать, нередко рождаются из мыслей, подпитываемых ограничивающими убеждениями нашего разума. Они могут восходить к какому-то наставлению или ограничению в детстве, а также быть приобретёнными в ходе нашего развития.
Это базовое, универсальное и первичное чувство, функция которого — защита в ситуациях риска. Оно служит регулятором нашего поведения, предупреждая об опасности и возможных угрозах: вреде для физической неприкосновенности, репутации, самооценки, образа «я» или безопасности человека1. Лимбическая система — это совокупность структур головного мозга, которая, упрощённо говоря, главным образом отвечает за это чувство; среди них следует выделить миндалевидное тело.
К общим функциям миндалевидного тела можно отнести: восприятие эмоций, поведенческие реакции на страх, распознавание эмоций (на основе мимики другого человека) и реакции на удовольствие2. С учётом этих особенностей было замечено, что миндалевидное тело тесно связано с обработкой сигналов страха и его обусловливанием 3.
Страх, в свою очередь, связан с вегетативной нервной системой, которая управляет непроизвольными функциями организма и вызывает реакцию бегства или борьбы при угрозе. Сегодня говорят о четырёх реакциях: бороться, бежать, замереть или угодничать. Последняя была добавлена недавно в рамках разговора о комплексном посттравматическом стрессе, где угодничество перед угрожающим человеком выступает как защитная стратегия.
ПТСР и фобии
Существует множество психологических расстройств и состояний, связанных со страхом; им свойственны общие симптомы — стресс, тревога, навязчивые мысли, мышечное напряжение и другие.
Один из примеров — посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Это расстройство является глобальной проблемой общественного здравоохранения и напрямую связано с нашей реакцией страха. После столкновения с событием, угрожающим физической и/или психологической целостности человека, это расстройство может развиться; оно характеризуется тремя основными симптомами: гиперактивацией (тревога и гипербдительность), навязчивым переживанием травматического опыта (воспоминания, кошмары, флешбэки, мысли) и избеганием (избегание стимулов, которые могут напомнить о травматическом событии)
С другой стороны, существуют фобии, также связанные с нашей реакцией страха. Фобии — это подтип тревожного расстройства, происходящий от базовой эмоции страха. Когда страх сохраняется длительное время без требования со стороны окружающей среды, возникает тревога; когда этот устойчивый страх связан с конкретным предметом, животным или ситуацией, он называется фобией. Это иррациональный страх по отношению к пережитой ситуации, поскольку реальной опасности нет.
Что касается лечения, то тремя подходами когнитивно-поведенческой направленности, которые выбирают для клинического лечения специфических фобий, являются систематическая десенсибилизация, техники экспозиции и виртуальная реальность (VR)5. Технологический прогресс нашего времени позволил создать новые инструменты, такие как VR, которая показывает более высокую эффективность в лечении, хотя её результаты менее устойчивы во времени, а для обобщения результатов необходимы дополнительные клинические испытания и выборки большего размера. Эти методы, применяемые в рамках когнитивно-поведенческой терапии, направлены на изменение чувствительности к стимулам, вызывающим у нас тревогу или страх.
Что касается медикаментозного лечения, то в последние десятилетия единственными препаратами, одобренными FDA для лечения ПТСР, были пароксетин и сертралин, чья эффективность ограничена. Различные виды психотерапии при этой проблеме (основанные на экспозиции) также показали, что значительное число пациентов не отвечает на лечение. Именно тогда начинают испытывать новые формы лечения, например включение MDMA в терапевтический процесс. MDMA — это психоактивное вещество, производное амфетамина, которое способствует высвобождению как минимум трёх нейромедиаторов: серотонина, дофамина и норадреналина7,8.
Психоделическая терапия: MAPS и MDMA
В 1986 году Рик Доблин основал Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies (MAPS) — через год после запрета MDMA (Pollan, 2018). Его целью было добиться со временем одобрения MDMA и других психоактивных веществ в качестве лекарственных средств Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) — агентством, отвечающим за регулирование продуктов питания и лекарств в США. После окончания университета в 1987 году Доблин посвятил жизнь попыткам изменить мнение правительства и населения США о психоделических веществах. Именно поэтому он получил докторскую степень по государственной политике в Гарварде, чтобы изучить сложности процесса одобрения таких веществ, как псилоцибин и MDMA. С момента основания MAPS добилась одобрения и финансирования важных исследований с MDMA, псилоцибином, каннабисом, ЛСД, ибогаином и аяуаской. Помимо MAPS, сегодня существует множество центров и объединений, участвующих в развитии психоделической терапии9.
Включение психоделиков в психотерапевтическое лечение призвано помочь катализировать этот процесс и повысить способность к когнитивной и эмоциональной переработке, уменьшая страх и уровень возбуждения, укрепляя терапевтический альянс или воздействуя на процессы угасания страха и консолидации памяти. Так, с 2017 года FDA присвоило MDMA статус прорывной терапии 10для лечения ПТСР, и сейчас ожидается возможность легализовать и регулировать её медицинское применение в сочетании с психологическим вмешательством. Эта заявка рассматривается в приоритетном порядке; датой принятия решения установлено 11 августа 2024 года 8.
Обоснование её применения заключается не только в физиологических эффектах MDMA, но и во взаимодействии, которое оно создаёт (препарат, участник и терапевт). Приём этого препарата вызывает переживание, которое, по-видимому, временно снижает страх, одновременно расширяя спектр положительных эмоций (по отношению к себе и другим) и повышая межличностное доверие.
Приём MDMA приводит к снижению активности в островковой коре и правой миндалине — структуре, которая отвечает за хранение и усвоение воспоминаний, вызывающих страх, и коррелирует с чувствами тревоги и грусти. Также было показано, что он повышает активность префронтальной коры 11 . Когда эта активность снижается, а высвобождение серотонина возрастает, повышается когнитивная гибкость, что позволяет участникам сохранять эмоциональную вовлечённость, заново переживая травму. Пациенты могут выражать и переживать такие чувства, как страх, ярость, скорбь и стыд, не чувствуя себя подавленными и не избегая этих эмоций, что, в свою очередь, укрепляет терапевтическую связь. Во время сеанса также возникают чувства эмпатии, любви и глубокой признательности, а вместе с ними — более ясный взгляд на травматическое событие и большая осознанность и ощущение безопасности в настоящем 10.
Цель этих сеансов с MDMA — уменьшить симптоматику ПТСР, улучшить функционирование пациента, его благополучие и качество жизни в целом. Мы надеемся в будущем работать с этим веществом, поскольку данные о его эффективности и безопасности весьма многообещающи и могут существенно изменить жизнь многих людей.
К сожалению, процесс легализации и регулирования долгий и сложный. В начале августа 2024 года FDA отклонило заявку компании Lykos Therapeutics на одобрение MDMA как лекарства от ПТСР, запросив у компании дополнительное исследование 12. Хотя Lykos не раскрыла точных причин, по которым FDA потребовало это исследование, вот некоторые из наиболее частых критических замечаний: сложность создания настоящей группы плацебо — большинство участников могут угадать, получили ли они плацебо; давление в сторону сообщения о положительном ответе; и трудность различить эффекты психотерапии и препарата. В связи с этим другие компании предпочитают проводить исследования без сопровождающего терапевтического компонента. Хотя это полезно для выделения эффектов препарата, необходимо продолжать исследования, сочетающие оба фактора, поскольку мы рискуем свести применение этих препаратов к чисто биомедицинскому, как в случае классических антидепрессантов.
Хотя очевидно, что впереди ещё много работы по применению и регулированию MDMA в медицинской и психотерапевтической сфере, мы должны быть благодарны за большие успехи последнего десятилетия, во многом достигнутые благодаря работе MAPS. Качество и объём имеющихся данных заметно выросли, и благодаря этому были разработаны рабочие протоколы и протоколы безопасности применения MDMA, которые уже помогли сотням людей с ПТСР существенно улучшить качество жизни. Мы надеемся и дальше наблюдать эти успехи в ближайшие годы, чтобы эта помощь смогла дойти до гораздо большего числа людей.
Литература:
(1) (2) Herrera Aboytes, V. H. ., M. J. . Aboytes Zarazúa, L. V., Salvador Valerio, and C. P. . Rojas Tapia. “The Functional Implication of the Amygdala in Relation to Fear”. International Journal of Medical Science and Clinical Research Studies, vol. 2, no. 11, Nov. 2022, pp. 1270-5, doi:10.47191/ijmscrs/v2-i11-20.
(3) Adhikari A, Lerner T, Finkelstein J, Pak S, Jennings J, Davidson T. Basomedial amygdala mediates top-down control of anxiety and fear. Nature 2015; 527(7577):179-185
(4) Mithoefer, M. (2017). A Manual for MDMA-Assisted Psychotherapy in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder; Version 8.1. Источник: https://maps.org/2014/01/27/a-manual-for-mdma-assisted-therapy-in-the-treatment-of-ptsd/.
(5) Reyes, Andrés Camilo Delgado, and Jessica Valeria Sánchez López. «Miedo, fobias y sus tratamientos.» Revista electrónica de psicología Iztacala 22.2 (2019): 798-833.
(6) Capafons Bonet, J. I. «Tratamientos psicológicos Eficaces Para Las Fobias específicas». Psicothema, vol. 13, № 3, декабрь 2001, pp. 447-52, https://reunido.uniovi.es/index.php/PST/article/view/7898.
(7) Feduccia, A. A., y Duvauchelle, C. L. (2008). Auditory stimuli enhance MDMA-conditioned reward and MDMA-induced nucleus accumbens dopamine, serotonin and locomotor responses. Brain research bulletin, 77(4), 189–196. https://doi.org/10.1016/j.brainresbull.2008.07.007
(8) Sessa, B., y Nutt, D. (2015). Making a medicine out of MDMA. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 206(1), 4–6. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.114.152751
(9) Apud, I., Carrera, I., Scuro, J., y Montero, F. (2021). ¿Es posible desarrollar investigaciones clínicas utilizando sustancias psicodélicas en Uruguay? Revista de Psiquiatría del Uruguay, 85(1), 63-76.
(10) Приоритетное рассмотрение FDA. Доступно по адресу: https://www.fda.gov/patients/fast-track-breakthrough-therapy-accelerated-approval-priority-review/priority-review . Дата обращения: январь 2024.
(11) Gamma, A., Buck, A., Berthold, T., Liechti, M. E., & Vollenweider, F. X. (2000). 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) modulates cortical and limbic brain activity as measured by [H(2)(15)O]-PET in healthy humans. Neuropsychopharmacology : official publication of the American College of Neuropsychopharmacology, 23(4), 388–395. https://doi.org/10.1016/S0893-133X(00)00130-5
(12) Reardon S. FDA rejects ecstasy as a therapy: what’s next for psychedelics? Nature [Internet]. 2024 [cited 2024 Aug 28]; Available from: https://www.nature.com/articles/d41586-024-02597-x
