Um zu verstehen, wie sich die Angst auf unser Leben auswirkt, müssen wir bedenken, dass wir diesem Gefühl jeden Tag auf unterschiedliche Weise begegnen. Es kann der Grund dafür sein, etwas zu tun oder zu lassen – ein Antrieb oder eine Lähmung.
Ein großer Teil unserer Entscheidungen ist von diesem Gefühl bestimmt. Die Ängste, die uns zum Handeln oder Vermeiden bringen, entstehen häufig aus Gedanken, die von einschränkenden Überzeugungen unseres Geistes angetrieben werden. Diese können auf eine Lehre oder Einschränkung in der Kindheit zurückgehen oder im Laufe unserer Entwicklung erworben worden sein.
Sie ist eine grundlegende, universelle und ursprüngliche Empfindung, deren Aufgabe der Schutz in Gefahrensituationen ist. Sie wirkt als Regulator unseres Verhaltens, indem sie uns vor Gefahren und möglichen Bedrohungen warnt: Schäden für die körperliche Unversehrtheit, den Ruf, das Selbstwertgefühl, das Selbstbild oder die Sicherheit der Person1. Das limbische System ist eine Gruppe von Hirnstrukturen, die vereinfacht gesagt hauptsächlich für diese Empfindung zuständig ist; darin ist vor allem die Amygdala hervorzuheben.
Zu den allgemeinen Funktionen der Amygdala zählen: die Wahrnehmung von Emotionen, die Verhaltensreaktionen auf Angst, das Erkennen von Emotionen (anhand des Gesichtsausdrucks anderer) und Reaktionen auf Lust2. Angesichts dieser Merkmale hat man beobachtet, dass die Amygdala eng mit der Verarbeitung von Angstsignalen und deren Konditionierung zusammenhängt 3.
Die Angst steht zudem in Verbindung mit dem autonomen Nervensystem, das die unwillkürlichen Körperfunktionen steuert und bei einer Bedrohung eine Flucht- oder Kampfreaktion auslöst. Heute spricht man von vier Reaktionen: kämpfen, fliehen, erstarren oder sich anbiedern. Letztere wurde erst kürzlich im Zusammenhang mit der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung ergänzt, bei der sich eine Anbiederung an die bedrohende Person als Schutzstrategie beobachten lässt.
PTBS und Phobien
Es gibt vielfältige psychische Störungen und Beschwerden, die mit Angst verbunden sind und Symptome wie Stress, Ängstlichkeit, aufdringliche Gedanken oder Muskelspannung gemeinsam haben.
Ein Beispiel dafür ist die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Diese Störung stellt ein globales Problem der öffentlichen Gesundheit dar und steht in direktem Zusammenhang mit unserer Angstreaktion. Nach der Konfrontation mit einem Ereignis, das die körperliche und/oder psychische Unversehrtheit der Person gefährdet, kann sich diese Störung entwickeln. Sie ist durch drei Hauptsymptome gekennzeichnet: Übererregung (Ängstlichkeit und Hypervigilanz), aufdringliches Wiedererleben traumatischer Erfahrungen (Erinnerungen, Albträume, Flashbacks, Gedanken) und Vermeidung (Meiden von Reizen, die an das traumatische Ereignis erinnern könnten)
Andererseits gibt es die Phobien, die ebenfalls mit unserer Angstreaktion zusammenhängen. Phobien sind eine Untergruppe der Angststörungen und leiten sich vom Grundgefühl der Angst ab. Hält die Angst über längere Zeit an, ohne dass die Umgebung sie erfordert, entsteht Ängstlichkeit; ist diese anhaltende Angst an ein bestimmtes Objekt, Tier oder eine bestimmte Situation gebunden, spricht man von einer Phobie. Es handelt sich um eine irrationale Angst in Bezug auf die erlebte Situation, da keine reale Gefahr besteht.
Was die Behandlung betrifft, so lauten die drei kognitiv-verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Verfahren, die für die klinische Behandlung spezifischer Phobien gewählt werden, systematische Desensibilisierung, Expositionstechniken und virtuelle Realität (VR)5. Der technologische Fortschritt unserer Zeit hat die Entwicklung neuer Werkzeuge wie der VR ermöglicht, die eine höhere Wirksamkeit in der Behandlung zeigt, auch wenn ihre Ergebnisse weniger langfristig anhalten und weitere klinische Studien mit größeren Stichproben nötig sind, um ihre Ergebnisse zu verallgemeinern. Diese Verfahren, die im Rahmen der kognitiven Verhaltenstherapie eingesetzt werden, zielen darauf ab, die Empfindlichkeit gegenüber Reizen zu verändern, die uns Beklemmung oder Furcht auslösen.
Was die medikamentöse Behandlung betrifft, so waren in den letzten Jahrzehnten die einzigen von der FDA zur Behandlung der PTBS zugelassenen Arzneimittel Paroxetin und Sertralin, deren Wirksamkeit begrenzt ist. Auch bei den verschiedenen Formen der Psychotherapie für diese Problematik (expositionsbasiert) zeigte sich, dass eine beträchtliche Zahl von Patientinnen und Patienten nicht auf die Behandlung anspricht. Deshalb beginnt man, neue Behandlungsformen zu erproben, etwa den Einsatz von MDMA im therapeutischen Prozess. MDMA ist eine psychoaktive Substanz, ein Amphetaminderivat, das die Freisetzung von mindestens drei Neurotransmittern fördert: Serotonin, Dopamin und Noradrenalin7,8.
Die psychedelische Therapie: MAPS und MDMA
1986 gründete Rick Doblin die Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies (MAPS), ein Jahr nach dem Verbot von MDMA (Pollan, 2018). Ihr Ziel war die künftige Zulassung von MDMA und anderen psychoaktiven Substanzen als Arzneimittel durch die Food and Drug Administration (FDA), die in den USA für die Regulierung von Lebensmitteln und Arzneimitteln zuständige Behörde. Seit seinem Abschluss 1987 hat Doblin sein Leben dem Versuch gewidmet, die Meinung der Regierung und der US-Bevölkerung zu psychedelischen Drogen zu ändern. Deshalb promovierte er in Harvard in Public Policy, um die Komplexität des Zulassungsverfahrens für Substanzen wie Psilocybin und MDMA zu untersuchen. Seit ihrer Gründung hat MAPS die Genehmigung und Finanzierung bedeutender Forschungsvorhaben zu MDMA, Psilocybin, Cannabis, LSD, Ibogain und Ayahuasca erreicht. Neben MAPS gibt es heute eine große Zahl von Zentren und Vereinigungen, die an der Entwicklung der psychedelischen Therapie beteiligt sind9.
Die Einbeziehung von Psychedelika in die psychotherapeutische Behandlung soll diesen Prozess katalysieren und die kognitive und emotionale Verarbeitungsfähigkeit steigern, indem sie die Angst und das Erregungsniveau senkt, die therapeutische Allianz stärkt oder auf die Prozesse der Angstextinktion und der Gedächtniskonsolidierung abzielt. So hat die FDA MDMA seit 2017 als Durchbruchstherapie 10für die PTBS eingestuft, und derzeit hofft man, seine medizinische Anwendung in Kombination mit einer psychologischen Intervention legalisieren und regulieren zu können. Dieser Antrag wird vorrangig geprüft; als Aktionsdatum wurde der 11. August 2024 festgelegt 8.
Die Begründung für den Einsatz beruht nicht allein auf den physiologischen Wirkungen von MDMA, sondern auf der Interaktion, die es hervorruft (Substanz, Teilnehmer und Therapeut). Die Gabe dieses Medikaments erzeugt ein Erlebnis, das die Angst vorübergehend zu verringern scheint, während zugleich das Spektrum positiver Emotionen (sich selbst und anderen gegenüber) zunimmt und das zwischenmenschliche Vertrauen wächst.
Die Gabe von MDMA führt zu einer verringerten Aktivität im insulären Kortex und in der rechten Amygdala – jener Struktur, die angstauslösende Erinnerungen speichert und aufnimmt und mit Gefühlen von Ängstlichkeit und Traurigkeit korreliert. Zudem hat sich gezeigt, dass es die Aktivität des präfrontalen Kortex erhöht 11 . Wenn diese Aktivität sinkt und die Serotoninfreisetzung steigt, nimmt die kognitive Flexibilität zu, sodass die Teilnehmenden emotional beteiligt bleiben können, während sie das Trauma erneut durchleben. Die Patientinnen und Patienten können Gefühle wie Angst, Wut, Trauer und Scham ausdrücken und erleben, ohne sich überwältigt zu fühlen oder diese Emotionen zu vermeiden, was wiederum die therapeutische Bindung stärkt. Während des Erlebens entstehen auch Gefühle von Empathie, Liebe und tiefer Wertschätzung, begleitet von einer klareren Sicht auf das traumatische Ereignis sowie von größerem Bewusstsein und größerer Sicherheit in der Gegenwart 10.
Ziel dieser MDMA-Sitzungen ist es, die Symptomatik der PTBS zu verringern und die Funktionsfähigkeit, das Wohlbefinden und die Lebensqualität der Patienten insgesamt zu verbessern. Wir hoffen, in Zukunft mit dieser Substanz arbeiten zu können, da die Evidenz für ihre Wirksamkeit und Sicherheit sehr vielversprechend ist und so das Leben vieler Menschen grundlegend verändern könnte.
Leider ist der Prozess der Legalisierung und Regulierung lang und kompliziert. Anfang August 2024 lehnte die FDA den Antrag von Lykos Therapeutics auf Zulassung von MDMA als Medikament gegen PTBS ab und forderte vom Unternehmen eine zusätzliche Studie 12. Obwohl Lykos die genauen Gründe für diese Forderung nicht offengelegt hat, lauten einige der häufigsten Kritikpunkte: die Schwierigkeit, eine echte Placebogruppe zu bilden – die meisten Teilnehmenden können erraten, ob sie ein Placebo erhalten haben oder nicht; der Druck, eine positive Reaktion zu berichten; und die Schwierigkeit, die Wirkungen der Psychotherapie von denen des Medikaments zu unterscheiden. Diesbezüglich entscheiden sich andere Unternehmen dafür, die Studien ohne die begleitende therapeutische Komponente durchzuführen. Das ist zwar nützlich, um die Wirkungen des Medikaments zu isolieren, doch es ist wesentlich, weiterhin Studien durchzuführen, die beide Faktoren kombinieren, denn wir riskieren, den Einsatz dieser Medikamente auf eine rein biomedizinische Anwendung zu beschränken, wie es bei den klassischen Antidepressiva der Fall ist.
Auch wenn offensichtlich noch viel Arbeit vor uns liegt, bis MDMA im medizinischen und psychotherapeutischen Bereich eingesetzt und reguliert werden kann, müssen wir die großen Fortschritte des letzten Jahrzehnts würdigen, die zu einem erheblichen Teil der Arbeit von MAPS zu verdanken sind. Qualität und Umfang der verfügbaren Evidenz haben deutlich zugenommen, und dadurch wurden Arbeits- und Sicherheitsprotokolle für den Einsatz von MDMA entwickelt, die bereits Hunderten von Menschen mit PTBS geholfen haben, ihre Lebensqualität erheblich zu verbessern. Wir hoffen, diese Fortschritte in den kommenden Jahren weiter zu sehen, damit diese Hilfe viel mehr Menschen erreichen kann.
Literatur:
(1) (2) Herrera Aboytes, V. H. ., M. J. . Aboytes Zarazúa, L. V., Salvador Valerio, and C. P. . Rojas Tapia. “The Functional Implication of the Amygdala in Relation to Fear”. International Journal of Medical Science and Clinical Research Studies, vol. 2, no. 11, Nov. 2022, pp. 1270-5, doi:10.47191/ijmscrs/v2-i11-20.
(3) Adhikari A, Lerner T, Finkelstein J, Pak S, Jennings J, Davidson T. Basomedial amygdala mediates top-down control of anxiety and fear. Nature 2015; 527(7577):179-185
(4) Mithoefer, M. (2017). A Manual for MDMA-Assisted Psychotherapy in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder; Version 8.1. Abgerufen von: https://maps.org/2014/01/27/a-manual-for-mdma-assisted-therapy-in-the-treatment-of-ptsd/.
(5) Reyes, Andrés Camilo Delgado, and Jessica Valeria Sánchez López. „Miedo, fobias y sus tratamientos.“ Revista electrónica de psicología Iztacala 22.2 (2019): 798-833.
(6) Capafons Bonet, J. I. «Tratamientos psicológicos Eficaces Para Las Fobias específicas». Psicothema, vol. 13, Nr. 3, Dezember 2001, pp. 447-52, https://reunido.uniovi.es/index.php/PST/article/view/7898.
(7) Feduccia, A. A., y Duvauchelle, C. L. (2008). Auditory stimuli enhance MDMA-conditioned reward and MDMA-induced nucleus accumbens dopamine, serotonin and locomotor responses. Brain research bulletin, 77(4), 189–196. https://doi.org/10.1016/j.brainresbull.2008.07.007
(8) Sessa, B., y Nutt, D. (2015). Making a medicine out of MDMA. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 206(1), 4–6. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.114.152751
(9) Apud, I., Carrera, I., Scuro, J., y Montero, F. (2021). ¿Es posible desarrollar investigaciones clínicas utilizando sustancias psicodélicas en Uruguay? Revista de Psiquiatría del Uruguay, 85(1), 63-76.
(10) Prioritätsprüfung der FDA. Verfügbar unter: https://www.fda.gov/patients/fast-track-breakthrough-therapy-accelerated-approval-priority-review/priority-review . Abgerufen im Januar 2024.
(11) Gamma, A., Buck, A., Berthold, T., Liechti, M. E., & Vollenweider, F. X. (2000). 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) modulates cortical and limbic brain activity as measured by [H(2)(15)O]-PET in healthy humans. Neuropsychopharmacology : official publication of the American College of Neuropsychopharmacology, 23(4), 388–395. https://doi.org/10.1016/S0893-133X(00)00130-5
(12) Reardon S. FDA rejects ecstasy as a therapy: what’s next for psychedelics? Nature [Internet]. 2024 [cited 2024 Aug 28]; Available from: https://www.nature.com/articles/d41586-024-02597-x
