Kétamine et dépression résistante à Barcelone (Espagne)

Deux personnes gravissent une pente enneigée en haute montagne
Débora González
Écrit parDébora GonzálezPsychologue de la santé et docteure en pharmacologie.Inscrit à · Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid · N° 35210
Joan Obiols
Révisé parJoan ObiolsDirecteur médical. Professeur de psychiatrie et pionnier de l’intégration de la psychiatrie transculturelle.Inscrit à · Col·legi de Metges de Barcelona · N° 8580

La dépression résistante au traitement (DRT) représente l’un des plus grands défis de la psychiatrie clinique actuelle. On estime qu’entre 20 % et 30 % des patients atteints d’un trouble dépressif majeur (TDM) ne répondent pas de façon satisfaisante aux traitements médicamenteux conventionnels1. Cette résistance thérapeutique s’accompagne d’une hausse significative de la morbidité, de l’altération fonctionnelle et du risque suicidaire, ce qui souligne le besoin urgent de nouvelles options thérapeutiques efficaces et sûres2. À la Clínica Synaptica, à Barcelone (Espagne), c’est précisément auprès de ces patients que nous travaillons.

Dans ce contexte, la kétamine s’est imposée comme un traitement innovant, capable d’apporter une réponse rapide chez des patients qui n’ont pas tiré de bénéfice des approches médicamenteuses et psychothérapeutiques traditionnelles3. La kétamine est un antagoniste non compétitif du récepteur NMDA, qui agit principalement sur le système glutamatergique4. Son mécanisme d’action facilite la formation de nouvelles connexions synaptiques et la restauration de circuits neuronaux altérés par la dépression chronique5. Cet effet neurobiologique est déterminant dans sa capacité à induire une amélioration rapide des symptômes dépressifs, souvent observée en quelques heures ou quelques jours après l’administration.

Si les essais contrôlés randomisés (ECR) ont été essentiels pour démontrer la sécurité et l’efficacité de la kétamine, ils se déroulent souvent dans des conditions très contrôlées qui ne reflètent pas la pratique clinique quotidienne. C’est pourquoi les données scientifiques issues de la vie réelle sont indispensables : elles permettent d’évaluer l’applicabilité du traitement, sa tolérance, sa sécurité et ses résultats cliniques dans des contextes de routine, où les patients présentent des comorbidités, une polymédication et d’autres variables susceptibles d’influencer la réponse thérapeutique.

Cet article propose une synthèse des données scientifiques sur l’efficacité de la kétamine dans la dépression résistante au traitement, à partir de l’étude la plus vaste réalisée à ce jour en pratique clinique réelle.

1. Revue des études en vie réelle : méthodologie

Une analyse systématique récente, intitulée “Real-world effectiveness of ketamine in treatment-resistant depression: A systematic review & meta-analysis”6, a passé en revue 79 études observationnelles et rétrospectives publiées entre 2010 et 2024, portant au total sur 2665 patients atteints de dépression résistante au traitement. Rappelons que, pour qu’un patient soit considéré comme résistant au traitement, il doit avoir reçu au moins deux traitements antidépresseurs différents selon un schéma adapté, sans amélioration clinique significative. 

Les études incluses dans cette revue ont évalué les symptômes dépressifs de leurs patients à l’aide de deux échelles largement reconnues en pratique clinique : la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) et la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D).

Pour déterminer l’efficacité de la thérapie assistée par la kétamine, deux indicateurs principaux ont été utilisés :

  1. Taux de réponse au traitement : défini comme une réduction d’au moins 50 % des symptômes mesurés par les deux échelles.
  2. Taux de rémission de la dépression : défini par un score minimal sur les deux échelles (MADRS ≤10, HAM-D ≤7), qui correspond à un niveau de symptômes dépressifs pratiquement normal dans la population générale.

2. Efficacité de la kétamine

Les résultats de l’ensemble des études incluses dans la revue montrent de manière cohérente que la kétamine est efficace dans la dépression résistante au traitement. Le taux de réponse estimé était de 45 % (±10 %) et le taux de rémission de la dépression de 30 % (±5,9 %). Ces données confirment l’intérêt de la kétamine comme option thérapeutique pour les personnes qui n’avaient pas obtenu de réponse avec d’autres médicaments : près de la moitié répondent au traitement et environ un tiers atteignent la rémission.

Outre cet effet antidépresseur robuste, une réduction cliniquement significative des idées suicidaires a été observée, bien que moins constante7.

Fait notable, seules 2 des 79 études incluses dans la revue8,9 rapportent une aggravation des symptômes de la dépression, qui concerne entre 1,83 % et 5,49 % des patients évalués9. Cela montre que l’aggravation des symptômes dépressifs reste exceptionnelle.

3. Variabilité de la réponse

Si la kétamine peut être considérée comme un traitement efficace de la dépression, son impact thérapeutique varie d’une personne à l’autre. Les analyses de cette étude mettent en évidence 2 facteurs susceptibles d’expliquer cette variabilité. 

D’une part, l’âge moyen influe positivement sur l’amélioration des symptômes : les patients plus âgés répondent légèrement mieux que les plus jeunes. 

D’autre part, le degré de résistance aux traitements médicamenteux antérieurs influe sur la rémission des symptômes après la thérapie assistée par la kétamine, ce qui indique que les patients les plus résistants pourraient avoir besoin de thérapies complémentaires ou associées à d’autres outils pour obtenir une rémission stable. En revanche, le degré de résistance aux traitements antérieurs ne semble pas influer sur le taux de réponse au traitement.

4. Facteurs modérateurs

Autre enseignement clé de cette recherche : des variables comme la fréquence des doses, le nombre de doses administrées et la durée du traitement n’ont eu d’effet ni sur le taux de réponse, ni sur la rémission complète des symptômes dépressifs. Cela indique que l’efficacité de la kétamine ne se limite pas au court terme et que les perfusions d’entretien à moyen et long terme sont aussi efficaces que les premières.

Par ailleurs, la prise habituelle de benzodiazépines, de lithium ou d’anticonvulsivants n’a pas modifié de façon significative la réponse au traitement par kétamine. Une baisse de l’efficacité de la thérapie assistée par la kétamine n’a été observée qu’en cas de doses élevées de benzodiazépines10.

Enfin, la kétamine s’avère tout aussi efficace dans le traitement de la dépression unipolaire et de la dépression bipolaire11.

5. Implications cliniques et thérapeutiques

Les résultats de cette analyse ont des implications cliniques importantes :

  1. Les données issues de la pratique clinique montrent que la thérapie assistée par la kétamine est un traitement sûr et efficace de la dépression résistante au traitement.
  2. L’efficacité de la kétamine ne diminue pas de façon significative avec des traitements répétés, ce qui en fait une option viable à moyen et long terme pour les patients atteints de dépression résistante.
  3. L’efficacité du traitement varie selon le niveau de résistance aux traitements médicamenteux antérieurs. La rémission complète est plus difficile à obtenir chez les patients les plus résistants, mais la réponse partielle reste significative.
  4. L’aggravation des symptômes dépressifs est rare, et la kétamine conserve un profil sûr même dans les situations plus complexes propres à la pratique clinique en vie réelle. Cela renforce son rôle d’option thérapeutique indispensable, d’autant que les alternatives bien établies pour la dépression résistante sont rares.
  5. La présence d’un trouble bipolaire et la prise de benzodiazépines ou d’autres médicaments aux doses habituelles n’influent pas significativement sur les résultats, même si des doses élevées de benzodiazépines peuvent réduire l’efficacité de la thérapie assistée par la kétamine.
  6. Il est nécessaire d’explorer des traitements combinés à d’autres techniques ou des stratégies de potentialisation chez les patients qui répondent peu à la kétamine, même si davantage de données scientifiques sont nécessaires sur leur efficacité potentielle.

En conclusion, la thérapie assistée par la kétamine représente une avancée thérapeutique significative pour la dépression résistante au traitement : elle apporte des bénéfices cliniques constants et durables, et s’impose comme un outil clé pour accompagner cette population, en particulier les patients chez qui les traitements médicamenteux traditionnels ont échoué.

À la Clínica Synaptica, nous évaluons de manière systématique le parcours thérapeutique de nos patients à l’aide d’outils validés et assurons un suivi étroit des médicaments pris en parallèle du traitement par kétamine. Nous associons également les administrations de kétamine à différents modèles d’intervention psychologique, en format individuel comme en groupe, afin de renforcer leurs bénéfices cliniques et de favoriser un rétablissement plus global et durable

Références :

  1. Rush, A. J., Trivedi, M. H., Wisniewski, S. R., Nierenberg, A. A., Stewart, J. W., Warden, D., … & Fava, M. (2006). Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR* D report. American Journal of Psychiatry, 163(11), 1905-1917.
  2. Bergfeld, I. O., Mantione, M., Figee, M., Schuurman, P. R., Lok, A., & Denys, D. (2018). Treatment-resistant depression and suicidality. Journal of affective disorders, 235, 362-367.
  3. Krystal JH, Abdallah CG, Sanacora G, Charney DS, Duman RS. Ketamine: a paradigm shift for depression research and treatment. Neuron. 2019;101(5):774–778.
  4. Newport, D. J., Carpenter, L. L., McDonald, W. M., Potash, J. B., Tohen, M., Nemeroff, C. B., & APA Council of Research Task Force on Novel Biomarkers and Treatments. (2015). Ketamine and other NMDA antagonists: early clinical trials and possible mechanisms in depression. American Journal of Psychiatry, 172(10), 950-966.
  5. de Vos CMH, Mason NL, Kuypers KPC. Psychedelics and Neuroplasticity: A Systematic Review Unraveling the Biological Underpinnings of Psychedelics. Front Psychiatry. 2021 Sep 10;12:724606. doi: 10.3389/fpsyt.2021.724606. PMID: 34566723; PMCID: PMC8461007.
  6. Alnefeesi Y, Chen-Li D, Krane E, Jawad MY, Rodrigues NB, Ceban F, Di Vincenzo JD, Meshkat S, Ho RCM, Gill H, Teopiz KM, Cao B, Lee Y, McIntyre RS, Rosenblat JD. Real-world effectiveness of ketamine in treatment-resistant depression: A systematic review & meta-analysis. J Psychiatr Res. 2022 Jul;151:693-709. doi: 10.1016/j.jpsychires.2022.04.037. Epub 2022 May 25. PMID: 35688035.
  7. McIntyre, R.S., Rodrigues, N.B., Lee, Y., Lipsitz, O., Subramaniapillai, M., Gill, H.,Nasri, F., Majeed, A., Lui, L.M.W., Senyk, O., Phan, L., Carvalho, I.P., Siegel, A.,Mansur, R.B., Brietzke, E., Kratiuk, K., Arekapudi, A.K., Abrishami, A., Chau, E.H.,Rosenblat, J.D., 2020. The effectiveness of repeated intravenous ketamine on 708Y. Alnefeesi et al. depressive symptoms, suicidal ideation and functional disability in adults with major depressive disorder and bipolar disorder: results from the Canadian Rapid Treatment Center of Excellence. J. Affect. Disord. 274, 903–910.
  8. Zhuo, C., Ji, F., Tian, H., Wang, L., Jia, F., Jiang, D., Chen, C., Zhou, C., Lin, X., Zhu, J.,2020b. Transient effects of multi-infusion ketamine augmentation on treatment-resistant depressive symptoms in patients with treatment-resistant bipolardepression—an open-label three-week pilot study. Brain. Behave. 10, e01674. https://doi.org/10.1002/brb3.1674
  9. Di Vincenzo, J.D., Lipsitz, O., Rodrigues, N.B., Jones, B.D.M., Gill, H., Lee, Y., Lui, L.M. W., Teopiz, K.M., Ho, R., Lin, K., Nasri, F., McIntyre, R.S., Rosenblat, J.D., 2022. Frequency analysis of symptomatic worsening following ketamine infusions for treatment resistant depression in a real-world sample: results from the canadian rapid treatment center of excellence. Psychiatr. Res. 307, 114321. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2021.114321.
  10. Andrashko, V., Novak, T., Brunovsky, M., Klirova, M., Sos, P., Horacek, J., 2020. The antidepressant effect of ketamine is dampened by concomitant benzodiazepine medication. Front. Psychiatr. 11, 844. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00844.
  11. Ng, J., Rosenblat, J.D., Lui, L.M.W., Teopiz, K.M., Lee, Y., Lipsitz, O., Mansur, R.B., Rodrigues, N.B., Nasri, F., Gill, H., Cha, D.S., Subramaniapillai, M., Ho, R.C., Cao, B.,McIntyre, R.S., 2021. Efficacy of ketamine and esketamine on functional outcomes in treatment-resistant depression: a systematic review. J. Affect. Disord. 293, 285–294. https://doi.org/10.1016/j.jad.2021.06.032.

À la Clínica Synaptica, à Barcelone (Espagne), nous accompagnons les personnes atteintes de dépression résistante au traitement par une psychothérapie assistée par la kétamine, après une évaluation médicale individualisée. En savoir plus sur notre prise en charge de la dépression.

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