Кетамин при терапевтически резистентной депрессии: данные реальной клинической практики

Два человека поднимаются по заснеженному склону высоко в горах
Débora González
АвторDébora GonzálezКлинический психолог, доктор фармакологии.Член · Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid · № 35210
Joan Obiols
Научный рецензентJoan ObiolsМедицинский директор. Профессор психиатрии, один из пионеров транскультуральной психиатрии.Член · Col·legi de Metges de Barcelona · № 8580

Терапевтически резистентная депрессия (ТРД) — одна из самых сложных проблем современной клинической психиатрии. По оценкам, от 20 % до 30 % пациентов с большим депрессивным расстройством (БДР) недостаточно отвечают на стандартное медикаментозное лечение1. Такая резистентность к терапии связана со значительным ростом заболеваемости, нарушением функционирования и повышенным риском суицида, что подчёркивает острую необходимость в новых эффективных и безопасных методах лечения2. Именно с этой группой пациентов мы много работаем в Clínica Synaptica в Барселоне (Испания).

В этом контексте кетамин стал инновационным методом лечения, способным давать быстрый ответ у пациентов, которым не помогли традиционные фармакологические и психотерапевтические подходы3. Кетамин — неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов, действующий преимущественно на глутаматергическую систему4. Механизм его действия способствует образованию новых синаптических связей и восстановлению нейронных цепей, повреждённых хронической депрессией5. Этот нейробиологический эффект играет ключевую роль в способности кетамина быстро улучшать депрессивные симптомы — нередко уже через несколько часов или дней после введения.

Хотя рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) сыграли основополагающую роль в доказательстве безопасности и эффективности кетамина, они часто проводятся в строго контролируемых условиях, которые не отражают повседневной клинической практики. Поэтому научные данные о том, что происходит в реальной практике, незаменимы: они позволяют оценить применимость лечения, его переносимость, безопасность и клинические результаты в рутинных условиях, где у пациентов есть сопутствующие заболевания, полипрагмазия и другие факторы, способные влиять на ответ на терапию.

В этой статье представлен обзор научных данных об эффективности кетамина при терапевтически резистентной депрессии на основе крупнейшего на сегодняшний день исследования, проведённого в условиях реальной клинической практики.

1. Обзор исследований в реальной практике: методология

Недавний систематический анализ под названием “Real-world effectiveness of ketamine in treatment-resistant depression: A systematic review & meta-analysis”6, охватил 79 наблюдательных и ретроспективных исследований, опубликованных с 2010 по 2024 год, с общим числом 2665 пациентов с терапевтически резистентной депрессией. Напомним, что пациент считается резистентным к терапии, если он получил как минимум два разных антидепрессанта в адекватном режиме без значимого клинического улучшения. 

В исследованиях, включённых в этот обзор, депрессивные симптомы пациентов оценивались с помощью двух шкал, широко признанных в клинической практике: шкалы депрессии Монтгомери — Асберг (MADRS) и шкалы депрессии Гамильтона (HAM-D).

Для оценки эффективности психотерапии с применением кетамина использовались два основных показателя:

  1. Частота ответа на лечение: определялась как снижение симптомов, измеренных по обеим шкалам, не менее чем на 50 %.
  2. Частота ремиссии депрессии: определялась минимальным баллом по обеим шкалам (MADRS ≤10, HAM-D ≤7), что соответствует практически нормальному уровню депрессивных симптомов в общей популяции.

2. Эффективность кетамина

Результаты всех включённых в обзор исследований последовательно показывают, что кетамин эффективен при терапевтически резистентной депрессии. Расчётная частота ответа на лечение составила 45 % (±10 %), а частота ремиссии депрессии — 30 % (±5,9 %). Эти данные подтверждают значимость кетамина как терапевтического варианта для людей, которым не помогли другие препараты: почти половина отвечает на лечение, а около трети достигает ремиссии.

Помимо выраженного антидепрессивного эффекта, наблюдалось клинически значимое, хотя и менее устойчивое, снижение суицидальных мыслей7.

Важная находка: лишь 2 из 79 включённых в обзор исследований8,9 сообщают об ухудшении симптомов депрессии, которое отмечалось у 1,83–5,49 % обследованных пациентов9. Это показывает, что усиление депрессивных симптомов встречается в исключительных случаях.

3. Вариабельность ответа

Хотя кетамин можно считать эффективным методом лечения депрессии, его терапевтическое действие у разных людей различается. Анализ в этом исследовании выявил 2 фактора, которые могут влиять на эту вариабельность. 

С одной стороны, средний возраст положительно влияет на уменьшение симптомов: пациенты старшего возраста отвечают на лечение несколько лучше, чем более молодые. 

С другой стороны, степень резистентности к предшествующему медикаментозному лечению влияет на ремиссию симптомов после психотерапии с применением кетамина: пациентам с более выраженной резистентностью для достижения стабильной ремиссии могут потребоваться дополнительные методы или сочетание с другими инструментами. Вместе с тем степень резистентности к предшествующему медикаментозному лечению, по-видимому, не влияет на частоту ответа на лечение.

4. Модерирующие факторы

Ещё один ключевой вывод этого исследования состоит в том, что такие переменные, как частота введения, число введённых доз и продолжительность лечения, не влияли ни на частоту ответа на лечение, ни на полную ремиссию депрессивных симптомов. Это указывает на то, что эффективность кетамина не ограничивается краткосрочной перспективой и что поддерживающие инфузии в средне- и долгосрочной перспективе так же эффективны, как и первые.

Кроме того, регулярный приём бензодиазепинов, лития или противосудорожных препаратов существенно не влиял на ответ на лечение кетамином. Снижение эффективности психотерапии с применением кетамина наблюдалось только при приёме высоких доз бензодиазепинов10.

Наконец, кетамин одинаково эффективен при лечении униполярной и биполярной депрессии11.

5. Клинические и терапевтические выводы

Результаты этого анализа имеют важное клиническое значение:

  1. Данные клинической практики показывают, что психотерапия с применением кетамина — безопасный и эффективный метод лечения терапевтически резистентной депрессии.
  2. Эффективность кетамина существенно не снижается при повторных курсах, что делает его жизнеспособным вариантом в средне- и долгосрочной перспективе для пациентов с терапевтически резистентной депрессией.
  3. Эффективность лечения варьирует в зависимости от степени резистентности к предшествующей медикаментозной терапии. У наиболее резистентных пациентов полной ремиссии добиться труднее, хотя частичный ответ остаётся значимым.
  4. Ухудшение депрессивных симптомов встречается редко, и кетамин сохраняет профиль безопасности даже в самых сложных ситуациях, характерных для реальной клинической практики. Это укрепляет его роль как незаменимого терапевтического варианта, особенно с учётом нехватки хорошо зарекомендовавших себя альтернатив при терапевтически резистентной депрессии.
  5. Наличие биполярного расстройства и приём бензодиазепинов или других препаратов в обычных дозах существенно не влияют на результаты, хотя высокие дозы бензодиазепинов могут снижать эффективность психотерапии с применением кетамина.
  6. Существует необходимость изучать комбинированное лечение с другими методами или стратегии усиления у пациентов с минимальным ответом на кетамин, хотя для оценки их возможной эффективности требуется больше научных данных.

В заключение: психотерапия с применением кетамина представляет собой значимый шаг вперёд в лечении терапевтически резистентной депрессии. Она даёт стабильные и устойчивые клинические преимущества и становится ключевым инструментом поддержки этой группы пациентов, особенно тех, кому не помогли традиционные медикаментозные методы.

В Clínica Synaptica мы систематически оцениваем ход терапии наших пациентов с помощью валидированных инструментов и внимательно отслеживаем препараты, которые принимаются одновременно с лечением кетамином. Кроме того, мы сочетаем введения кетамина с разными моделями психологической помощи — как в индивидуальном, так и в групповом формате, — чтобы усилить их клинический эффект и способствовать более целостному и устойчивому восстановлению

Список литературы:

  1. Rush, A. J., Trivedi, M. H., Wisniewski, S. R., Nierenberg, A. A., Stewart, J. W., Warden, D., … & Fava, M. (2006). Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR* D report. American Journal of Psychiatry, 163(11), 1905-1917.
  2. Bergfeld, I. O., Mantione, M., Figee, M., Schuurman, P. R., Lok, A., & Denys, D. (2018). Treatment-resistant depression and suicidality. Journal of affective disorders, 235, 362-367.
  3. Krystal JH, Abdallah CG, Sanacora G, Charney DS, Duman RS. Ketamine: a paradigm shift for depression research and treatment. Neuron. 2019;101(5):774–778.
  4. Newport, D. J., Carpenter, L. L., McDonald, W. M., Potash, J. B., Tohen, M., Nemeroff, C. B., & APA Council of Research Task Force on Novel Biomarkers and Treatments. (2015). Ketamine and other NMDA antagonists: early clinical trials and possible mechanisms in depression. American Journal of Psychiatry, 172(10), 950-966.
  5. de Vos CMH, Mason NL, Kuypers KPC. Psychedelics and Neuroplasticity: A Systematic Review Unraveling the Biological Underpinnings of Psychedelics. Front Psychiatry. 2021 Sep 10;12:724606. doi: 10.3389/fpsyt.2021.724606. PMID: 34566723; PMCID: PMC8461007.
  6. Alnefeesi Y, Chen-Li D, Krane E, Jawad MY, Rodrigues NB, Ceban F, Di Vincenzo JD, Meshkat S, Ho RCM, Gill H, Teopiz KM, Cao B, Lee Y, McIntyre RS, Rosenblat JD. Real-world effectiveness of ketamine in treatment-resistant depression: A systematic review & meta-analysis. J Psychiatr Res. 2022 Jul;151:693-709. doi: 10.1016/j.jpsychires.2022.04.037. Epub 2022 May 25. PMID: 35688035.
  7. McIntyre, R.S., Rodrigues, N.B., Lee, Y., Lipsitz, O., Subramaniapillai, M., Gill, H.,Nasri, F., Majeed, A., Lui, L.M.W., Senyk, O., Phan, L., Carvalho, I.P., Siegel, A.,Mansur, R.B., Brietzke, E., Kratiuk, K., Arekapudi, A.K., Abrishami, A., Chau, E.H.,Rosenblat, J.D., 2020. The effectiveness of repeated intravenous ketamine on 708Y. Alnefeesi et al. depressive symptoms, suicidal ideation and functional disability in adults with major depressive disorder and bipolar disorder: results from the Canadian Rapid Treatment Center of Excellence. J. Affect. Disord. 274, 903–910.
  8. Zhuo, C., Ji, F., Tian, H., Wang, L., Jia, F., Jiang, D., Chen, C., Zhou, C., Lin, X., Zhu, J.,2020b. Transient effects of multi-infusion ketamine augmentation on treatment-resistant depressive symptoms in patients with treatment-resistant bipolardepression—an open-label three-week pilot study. Brain. Behave. 10, e01674. https://doi.org/10.1002/brb3.1674
  9. Di Vincenzo, J.D., Lipsitz, O., Rodrigues, N.B., Jones, B.D.M., Gill, H., Lee, Y., Lui, L.M. W., Teopiz, K.M., Ho, R., Lin, K., Nasri, F., McIntyre, R.S., Rosenblat, J.D., 2022. Frequency analysis of symptomatic worsening following ketamine infusions for treatment resistant depression in a real-world sample: results from the canadian rapid treatment center of excellence. Psychiatr. Res. 307, 114321. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2021.114321.
  10. Andrashko, V., Novak, T., Brunovsky, M., Klirova, M., Sos, P., Horacek, J., 2020. The antidepressant effect of ketamine is dampened by concomitant benzodiazepine medication. Front. Psychiatr. 11, 844. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00844.
  11. Ng, J., Rosenblat, J.D., Lui, L.M.W., Teopiz, K.M., Lee, Y., Lipsitz, O., Mansur, R.B., Rodrigues, N.B., Nasri, F., Gill, H., Cha, D.S., Subramaniapillai, M., Ho, R.C., Cao, B.,McIntyre, R.S., 2021. Efficacy of ketamine and esketamine on functional outcomes in treatment-resistant depression: a systematic review. J. Affect. Disord. 293, 285–294. https://doi.org/10.1016/j.jad.2021.06.032.

В Clínica Synaptica в Барселоне (Испания) мы сопровождаем людей с терапевтически резистентной депрессией с помощью психотерапии с применением кетамина под медицинским наблюдением. Подробнее о нашем лечении депрессии.

Метки