Ketamin bei therapieresistenter Depression: Evidenz aus der Praxis

Die therapieresistente Depression (TRD) ist eine der größten Herausforderungen der heutigen klinischen Psychiatrie. Schätzungen zufolge sprechen 20 % bis 30 % der Patientinnen und Patienten mit einer Major Depression (MDD) nicht ausreichend auf herkömmliche medikamentöse Behandlungen an¹. Diese Therapieresistenz geht mit einer deutlich erhöhten Morbidität, funktionellen Beeinträchtigungen und einem höheren Suizidrisiko einher, was den dringenden Bedarf an neuen wirksamen und sicheren Behandlungsoptionen unterstreicht². In der Clínica Synaptica in Barcelona (Spanien) behandeln wir Menschen mit therapieresistenter Depression mit ketamingestützter Psychotherapie.

In diesem Zusammenhang hat sich Ketamin als innovative Behandlung erwiesen, die rasch wirken kann – auch bei Patientinnen und Patienten, die von herkömmlichen medikamentösen und psychotherapeutischen Ansätzen nicht profitiert haben³. Ketamin ist ein nichtkompetitiver Antagonist des NMDA-Rezeptors und wirkt vor allem auf das glutamaterge System⁴. Sein Wirkmechanismus begünstigt die Bildung neuer synaptischer Verbindungen und die Wiederherstellung neuronaler Schaltkreise, die durch eine chronische Depression beeinträchtigt sind⁵. Dieser neurobiologische Effekt ist entscheidend dafür, dass Ketamin eine rasche Besserung depressiver Symptome bewirken kann, die häufig innerhalb von Stunden oder wenigen Tagen nach der Verabreichung zu beobachten ist.

Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) waren grundlegend, um die Sicherheit und Wirksamkeit von Ketamin nachzuweisen, finden jedoch häufig unter streng kontrollierten Bedingungen statt, die den klinischen Alltag nicht widerspiegeln. Daher ist wissenschaftliche Evidenz aus der realen Versorgung (Real-World-Evidenz) unverzichtbar: Sie erlaubt es, Anwendbarkeit, Verträglichkeit, Sicherheit und klinische Ergebnisse der Behandlung unter Routinebedingungen zu beurteilen, wenn Patientinnen und Patienten Begleiterkrankungen haben, mehrere Medikamente einnehmen und weitere Faktoren das Ansprechen beeinflussen können.

Dieser Artikel gibt einen Überblick über die wissenschaftliche Evidenz zur Wirksamkeit von Ketamin bei therapieresistenter Depression auf Grundlage der bislang umfangreichsten Untersuchung aus der realen klinischen Praxis.

1. Überblick über Real-World-Studien: Methodik

Eine aktuelle systematische Analyse mit dem Titel “Real-world effectiveness of ketamine in treatment-resistant depression: A systematic review & meta-analysis”⁶, wertete 79 zwischen 2010 und 2024 veröffentlichte Beobachtungs- und retrospektive Studien mit insgesamt 2665 Patientinnen und Patienten mit therapieresistenter Depression aus. Zur Erinnerung: Als therapieresistent gilt, wer mindestens zwei verschiedene antidepressive Behandlungen in angemessener Dosierung und Dauer erhalten hat, ohne eine deutliche klinische Besserung zu erreichen. 

Die in diese Übersicht einbezogenen Studien erfassten die depressiven Symptome ihrer Patientinnen und Patienten mit zwei in der klinischen Praxis weit verbreiteten Skalen: der Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) und der Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D).

Zur Bestimmung der Wirksamkeit der ketamingestützten Therapie wurden zwei Hauptindikatoren herangezogen:

1. Ansprechrate: definiert als eine Verringerung der mit beiden Skalen gemessenen Symptome um mindestens 50 %.
2. Remissionsrate: definiert durch einen Mindestwert auf beiden Skalen (MADRS ≤10, HAM-D ≤7), der einem praktisch normalen Ausmaß depressiver Symptome in der Allgemeinbevölkerung entspricht.

2. Wirksamkeit von Ketamin

Die Ergebnisse aller in die Übersicht einbezogenen Studien zeigen übereinstimmend, dass Ketamin bei therapieresistenter Depression wirksam ist. Die geschätzte Ansprechrate lag bei 45 % (±10 %), die Remissionsrate bei 30 % (±5,9 %). Diese Daten bestätigen die Bedeutung von Ketamin als Behandlungsoption für Menschen, denen andere Medikamente nicht geholfen haben: Fast die Hälfte spricht auf die Behandlung an, und rund ein Drittel erreicht eine Remission.

Neben dieser robusten antidepressiven Wirkung wurde eine klinisch bedeutsame, wenn auch weniger konsistente Verringerung der Suizidgedanken beobachtet⁷.

Ein wichtiger Befund: Nur 2 der 79 einbezogenen Studien^8,9 berichten über eine Verschlechterung der depressiven Symptome, die zwischen 1,83 % und 5,49 % der untersuchten Patientinnen und Patienten betraf⁹. Dies zeigt, dass eine Zunahme der depressiven Symptome nur in Ausnahmefällen auftritt.

3. Unterschiede im Ansprechen

Auch wenn Ketamin als wirksame Behandlung der Depression gelten kann, ist seine therapeutische Wirkung von Mensch zu Mensch unterschiedlich. Die Analysen dieser Untersuchung zeigen 2 Faktoren, die diese Unterschiede beeinflussen könnten. 

Zum einen wirkt sich ein höheres Durchschnittsalter positiv auf die Symptombesserung aus: Ältere Patientinnen und Patienten sprechen etwas besser an als jüngere. 

Zum anderen beeinflusst der Grad der Resistenz gegenüber früheren medikamentösen Behandlungen die Remission nach der ketamingestützten Therapie. Patientinnen und Patienten mit stärkerer Resistenz könnten demnach zusätzliche Therapien oder eine Kombination mit anderen Verfahren benötigen, um eine stabile Remission zu erreichen. Auf die Ansprechrate scheint der Grad der Resistenz gegenüber früheren medikamentösen Behandlungen dagegen keinen Einfluss zu haben.

4. Moderierende Faktoren

Ein weiterer zentraler Befund dieser Untersuchung ist, dass Variablen wie Dosierungshäufigkeit, Anzahl der verabreichten Dosen und Behandlungsdauer weder die Ansprechrate noch die vollständige Remission der depressiven Symptome beeinflussten. Das deutet darauf hin, dass die Wirksamkeit von Ketamin nicht auf kurze Zeit begrenzt ist und dass Erhaltungsinfusionen mittel- und langfristig ebenso wirksam sind wie die ersten.

Zudem beeinflusste die übliche Einnahme von Benzodiazepinen, Lithium oder Antikonvulsiva das Ansprechen auf die Ketaminbehandlung nicht wesentlich. Eine geringere Wirksamkeit der ketamingestützten Therapie wurde lediglich bei hohen Benzodiazepin-Dosen beobachtet¹⁰.

Schließlich ist Ketamin bei unipolarer und bipolarer Depression gleichermaßen wirksam¹¹.

5. Klinische und therapeutische Konsequenzen

Die Ergebnisse dieser Analyse haben wichtige klinische Konsequenzen:

1. Die Evidenz aus der klinischen Praxis zeigt, dass die ketamingestützte Therapie eine sichere und wirksame Behandlung der therapieresistenten Depression ist.
2. Die Wirksamkeit von Ketamin lässt bei wiederholter Behandlung nicht wesentlich nach, sodass es für Patientinnen und Patienten mit therapieresistenter Depression eine mittel- und langfristig tragfähige Option darstellt.
3. Die Wirksamkeit der Behandlung variiert je nach Grad der Resistenz gegenüber früheren medikamentösen Behandlungen. Bei stärker resistenten Patientinnen und Patienten ist eine vollständige Remission schwieriger zu erreichen, ein teilweises Ansprechen bleibt aber dennoch bedeutsam.
4. Eine Verschlechterung der depressiven Symptome ist selten, und Ketamin behält auch in den komplexeren Situationen, die für die reale klinische Praxis typisch sind, ein sicheres Profil. Das unterstreicht seine Rolle als unverzichtbare Behandlungsoption, zumal es kaum gut etablierte Alternativen bei therapieresistenter Depression gibt.
5. Eine bipolare Störung und die Einnahme von Benzodiazepinen oder anderen Medikamenten in üblicher Dosierung beeinflussen die Ergebnisse nicht wesentlich; hohe Benzodiazepin-Dosen können die Wirksamkeit der ketamingestützten Therapie jedoch verringern.
6. Bei Patientinnen und Patienten, die nur minimal auf Ketamin ansprechen, sollten Kombinationsbehandlungen mit anderen Verfahren oder Augmentationsstrategien untersucht werden; zu ihrer möglichen Wirksamkeit ist jedoch weitere wissenschaftliche Evidenz nötig.

Zusammenfassend stellt die ketamingestützte Therapie einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt bei therapieresistenter Depression dar: Sie bietet einen konsistenten und anhaltenden klinischen Nutzen und etabliert sich als zentrales Instrument zur Unterstützung dieser Patientengruppe, insbesondere dann, wenn herkömmliche medikamentöse Behandlungen versagt haben.

In der Clínica Synaptica erfassen wir den Therapieverlauf unserer Patientinnen und Patienten systematisch mit validierten Instrumenten und überwachen die Begleitmedikation zur Ketaminbehandlung engmaschig. Zudem verbinden wir die Ketamingaben mit verschiedenen psychologischen Interventionsmodellen, sowohl im Einzel- als auch im Gruppenformat, um ihren klinischen Nutzen zu verstärken und eine umfassendere und nachhaltigere Genesung zu fördern.

Literatur:

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