La ketamina nella prevenzione del suicidio

L’ideazione suicidaria, il suo impatto e il suo trattamento

Oggi il suicidio è la quarta causa di morte nel mondo tra i giovani dai 15 ai 29 anni ⁽¹⁾. Ogni anno nel mondo muoiono per suicidio oltre 700 000 persone, e molte di più compiono uno o più tentativi di suicidio. In Spagna il suicidio è la prima causa di morte per cause esterne tra i giovani ⁽²⁾. Lo stigma che lo circonda fa sì che molte persone nascondano la cosiddetta ideazione suicidaria, cioè i pensieri e la pianificazione legati al suicidio. Anche se l’ideazione suicidaria non porta sempre all’atto in sé, è indiscutibile che comporti un rischio elevato, che non fa che aumentare con il tempo. Per questo sono fondamentali l’individuazione precoce e un trattamento rapido per prevenirlo, così come togliere lo stigma che ne circonda la discussione nella vita quotidiana. Alla Clínica Synaptica, a Barcellona (Spagna), seguiamo con attenzione l’evoluzione delle evidenze su questo tema.

L’ideazione suicidaria non si presenta sempre insieme a una diagnosi di depressione o di un altro disturbo, ma spesso coesiste con essi. Un possibile trattamento è l’uso di antidepressivi, ma uno dei problemi principali è la loro lentezza d’azione: impiegano diverse settimane per fare effetto. È inoltre frequente doverne provare diversi tipi prima di trovare quello adatto, un periodo durante il quale il rischio di suicidio può essere alto. Dal punto di vista statistico, esistono anche evidenze di un maggiore rischio di suicidio nei pazienti sotto i 25 anni a cui vengono prescritti antidepressivi di tipo SSRI ⁽³⁾. Inoltre, gli antidepressivi non sono raccomandati per tutti i pazienti, per esempio per chi soffre di disturbo bipolare. Anche la psicoterapia è di solito d’aiuto, ma presenta lo stesso problema: non agisce immediatamente, e spesso, con l’ideazione suicidaria, non abbiamo molto tempo.

Serve quindi un metodo ad azione rapida, e la ketamina è una potenziale candidata che ha mostrato cambiamenti importanti già nelle prime ore dopo la somministrazione. Sebbene anche l’esketamina o S-ketamina, l’enantiomero S della ketamina destinato alla somministrazione intranasale, abbia dato buoni risultati nei pazienti con depressione, le evidenze indicano un effetto nettamente maggiore della ketamina racemica, di solito somministrata per via endovenosa, nella riduzione dell’ideazione suicidaria ⁽⁴⁾.

Le evidenze

Uno studio di Abbar e collaboratori ⁽⁵⁾, pubblicato nel 2022, ha valutato l’effetto della ketamina sull’ideazione suicidaria nelle prime sei settimane dopo la somministrazione. In sette ospedali francesi sono stati reclutati in totale 156 partecipanti con diagnosi di disturbo bipolare, depressione o altri disturbi psichiatrici (come il disturbo da stress post-traumatico o il disturbo d’ansia generalizzato). I partecipanti sono stati suddivisi in modo casuale in due gruppi: il primo ha ricevuto un’infusione di ketamina endovenosa, somministrata due volte nell’arco di 24 ore, mentre il secondo ha ricevuto il placebo, una soluzione fisiologica somministrata anch’essa per via endovenosa. Si trattava di uno studio in doppio cieco. Nelle settimane successive sono stati effettuati diversi controlli, durante i quali è proseguita anche l’assistenza abituale dei pazienti (visite in ospedale, psicoterapia e colloqui con i familiari).

È emerso che il 63% dei pazienti ha raggiunto la remissione completa dei sintomi entro 3 giorni, contro il 31% con il placebo. Il 43% ha ottenuto la remissione completa già dopo 2 ore, e non si è osservato alcun aumento dell’ideazione suicidaria dopo la somministrazione della ketamina. Distinguendo tra i tre gruppi studiati, il miglioramento maggiore si è osservato nel gruppo con disturbo bipolare, in cui è stata rilevata anche l’assenza di oscillazioni dell’umore durante i giorni di trattamento. Il miglioramento è stato molto meno significativo nel gruppo con altri disturbi, ma l’eterogeneità del gruppo potrebbe aver prodotto risultati disomogenei. Sarebbe necessaria un’analisi più approfondita e specifica per gli altri disturbi per stabilire se la ketamina sia efficace nel loro trattamento.

Sorprendentemente, viste le ampie evidenze nel trattamento della depressione, il gruppo con questa diagnosi non ha mostrato un miglioramento significativo dell’ideazione suicidaria. Gli autori sottolineano che questo gruppo era il più sensibile al placebo (quello che ha registrato il maggiore miglioramento con il placebo) e che, di conseguenza, l’analisi potrebbe non essere stata abbastanza sensibile da rilevare una differenza specifica tra placebo e ketamina. Esistono inoltre evidenze che i pazienti con depressione, soprattutto in caso di depressione resistente al trattamento, necessitano di un numero maggiore di sedute per raggiungere la remissione completa.

Anche se non si conosce il meccanismo esatto con cui la ketamina agisce, l’ideazione suicidaria è stata associata a livelli di dolore o sofferenza psicologica (la sofferenza psicologica può essere causata, per esempio, dalla perdita  di una persona vicina, mentre molti disturbi sono accompagnati da dolore psicologico senza alcuna ragione apparente), e si è quindi ipotizzato che l’effetto analgesico della ketamina riduca questo dolore mentale.  Alcuni ritengono che nella depressione la ketamina possa coinvolgere il sistema oppioide, ma si tratta di un’ipotesi molto dibattuta. In articoli futuri approfondiremo le teorie attuali e le evidenze sui meccanismi d’azione della ketamina sul nostro corpo e sulla nostra mente. Come per la depressione, è fondamentale continuare a studiare l’effetto della ketamina sull’ideazione suicidaria a lungo termine, con follow-up di anni che valutino le ricadute ed esplorino l’uso di dosi di mantenimento. Ciononostante, è indiscutibile che la ketamina possa essere di grande utilità nel trattamento dell’ideazione suicidaria e nella prevenzione del suicidio, soprattutto per le popolazioni ad alto rischio, come le persone con diagnosi di disturbo bipolare.

Bibliografia

• World Health Organization: WHO. Suicidio [Internet]. Who.int. World Health Organization: WHO; 2021. Available from: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/suicide

• Suicidi negli adolescenti in Spagna: fattori di rischio e dati [Internet]. Save the Children. 2022. Available from: https://www.savethechildren.es/actualidad/suicidios-adolescentes-espana-factores-riesgo-datos

• Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, Tourjman SV, Bhat V, Blier P, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder: Section 3. Pharmacological Treatments. Can J Psychiatry [Internet]. 2016;61(9):540–60. Available from: https://dx.doi.org/10.1177/0706743716659417

• Siegel AN, Di Vincenzo JD, Brietzke E, Gill H, Rodrigues NB, Lui LMW, et al. Antisuicidal and antidepressant effects of ketamine and esketamine in patients with baseline suicidality: A systematic review. J Psychiatr Res [Internet]. 2021;137:426–36. Available from: https://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.03.009

• Abbar M, Demattei C, El-Hage W, Llorca P-M, Samalin L, Demaricourt P, et al. Ketamine for the acute treatment of severe suicidal ideation: double blind, randomised placebo controlled trial. BMJ [Internet]. 2022;e067194. Available from: https://dx.doi.org/10.1136/bmj-2021-067194

Alla Clínica Synaptica di Barcellona (Spagna) valutiamo con attenzione ogni caso di ideazione suicidaria e, quando è indicato, integriamo la terapia assistita con ketamina in un percorso di cura con supporto medico e psicologico. Scopri di più sul nostro trattamento dell’ideazione suicidaria.