Aby zrozumieć, jak strach wpływa na nasze życie, musimy pamiętać, że każdego dnia mierzymy się z tą emocją na różne sposoby: bywa powodem, dla którego coś robimy lub czegoś nie robimy, siłą, która nas mobilizuje, albo taką, która nas paraliżuje.
Znaczna część naszych decyzji jest uwarunkowana tą emocją. Lęki, które skłaniają nas do działania lub unikania, rodzą się często z myśli napędzanych przez ograniczające przekonania naszego umysłu. Mogą mieć swoje źródło w jakimś przekazie lub ograniczeniu z dzieciństwa, a także zostać nabyte w trakcie naszego rozwoju.
Jest to podstawowe, uniwersalne i pierwotne uczucie, którego funkcją jest ochrona w sytuacjach zagrożenia. Działa jak regulator naszego zachowania, ostrzegając nas przed niebezpieczeństwem i możliwymi zagrożeniami: uszczerbkiem na integralności fizycznej, reputacji, poczuciu własnej wartości, obrazie siebie lub bezpieczeństwie człowieka1. Układ limbiczny to zespół struktur mózgowych, który w uproszczeniu możemy uznać za głównego odpowiedzialnego za to uczucie, a wśród jego elementów na szczególną uwagę zasługuje ciało migdałowate.
Do ogólnych funkcji ciała migdałowatego należą: postrzeganie emocji, reakcje behawioralne na strach, rozpoznawanie emocji (na podstawie mimiki twarzy innych osób) oraz reakcje na przyjemność2. Wobec tych cech zaobserwowano, że ciało migdałowate jest silnie powiązane z przetwarzaniem sygnałów strachu i z jego warunkowaniem 3.
Strach jest z kolei związany z autonomicznym układem nerwowym, który kontroluje mimowolne funkcje organizmu i wywołuje reakcję ucieczki lub walki w obliczu zagrożenia. Obecnie mówi się o czterech reakcjach: walce, ucieczce, zamarciu i przypodobaniu się (ang. fawn). Ta ostatnia została dodana niedawno w rozmowach o złożonym zespole stresu pourazowego, w którym obserwujemy reakcję przypodobania się osobie stanowiącej zagrożenie jako strategię ochronną.
Zespół stresu pourazowego (PTSD) i fobie
Istnieje wiele zaburzeń i dolegliwości psychicznych związanych ze strachem, które mają wspólne objawy, takie jak stres, lęk, natrętne myśli czy napięcie mięśni.
Przykładem jest zespół stresu pourazowego (PTSD). To zaburzenie stanowi globalny problem zdrowia publicznego i jest bezpośrednio związane z naszą reakcją na strach. Po ekspozycji na zdarzenie zagrażające fizycznej i/lub psychicznej integralności człowieka może rozwinąć się to zaburzenie, które charakteryzuje się trzema głównymi objawami: nadmiernym pobudzeniem (lęk i nadmierna czujność), natrętnym przeżywaniem doświadczeń traumatycznych (wspomnienia, koszmary senne, flashbacki, myśli) oraz unikaniem (unikanie bodźców, które mogą przypominać o traumatycznym zdarzeniu).
Z drugiej strony mamy fobie, również związane z naszą reakcją na strach. Fobie są podtypem zaburzeń lękowych, wywodzącym się z podstawowej emocji strachu. Gdy strach utrzymuje się przez dłuższy czas, choć otoczenie tego nie wymaga, pojawia się lęk; gdy utrzymujący się strach jest związany z konkretnym przedmiotem, zwierzęciem lub sytuacją, nazywamy go fobią. Jest to strach irracjonalny w stosunku do przeżywanej sytuacji, ponieważ w rzeczywistości nie ma realnego zagrożenia.
Jeśli chodzi o leczenie, trzy podejścia poznawczo-behawioralne wybierane w klinicznym leczeniu fobii swoistych to odczulanie systematyczne, techniki ekspozycji i wirtualna rzeczywistość (VR)5. Postęp technologiczny naszych czasów pozwolił stworzyć nowe narzędzia, takie jak VR, które wykazują większą skuteczność w leczeniu, choć ich wyniki nie utrzymują się tak długo w czasie, a do uogólnienia wyników potrzeba więcej badań klinicznych i większych prób. Procesy te, stosowane w ramach terapii poznawczo-behawioralnej, mają na celu zmianę wrażliwości na bodźce, które wywołują w nas niepokój lub lęk.
Jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne, w ostatnich dekadach jedynymi lekami zatwierdzonymi przez FDA do leczenia PTSD były paroksetyna i sertralina, które wykazują ograniczoną skuteczność. Z kolei różne rodzaje psychoterapii stosowane w tym problemie (oparte na ekspozycji) pokazały, że znaczna liczba pacjentów nie reaguje na leczenie. Wtedy zaczęto testować nowe formy terapii, takie jak włączenie MDMA do procesu terapeutycznego. MDMA jest substancją psychoaktywną i pochodną amfetaminy, która nasila uwalnianie co najmniej trzech neuroprzekaźników: serotoniny, dopaminy i noradrenaliny7,8.
Terapia psychodeliczna: MAPS i MDMA
W 1986 roku Rick Doblin założył Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies (MAPS), rok po delegalizacji MDMA (Pollan, 2018). Jego celem było ostateczne zatwierdzenie MDMA i innych substancji psychoaktywnych jako leków przez Food and Drug Administration (FDA), agencję odpowiedzialną za regulację żywności i leków w USA. Od ukończenia studiów w 1987 roku Doblin poświęcił życie próbom zmiany opinii rządu i społeczeństwa amerykańskiego w kwestii narkotyków psychodelicznych. Dlatego zrobił doktorat z polityk publicznych na Harvardzie, aby zbadać złożoność procesu zatwierdzania substancji takich jak psylocybina i MDMA. Od momentu powstania MAPS doprowadziło do zatwierdzenia i sfinansowania ważnych badań nad MDMA, psylocybiną, konopiami, LSD, ibogainą i ayahuascą. Oprócz MAPS istnieje obecnie wiele ośrodków i stowarzyszeń zaangażowanych w rozwój terapii psychodelicznej9.
Włączenie psychodelików do leczenia psychoterapeutycznego ma pomóc w katalizowaniu tego procesu i zwiększyć zdolność przetwarzania poznawczego i emocjonalnego, zmniejszyć strach i poziom pobudzenia, wzmocnić przymierze terapeutyczne oraz oddziaływać na procesy wygaszania strachu i konsolidacji pamięci. Dlatego od 2017 roku FDA uznała MDMA za terapię przełomową 10w PTSD, a obecnie oczekuje się możliwości zalegalizowania i uregulowania jego zastosowania medycznego w połączeniu z interwencją psychologiczną. Wniosek ten podlega przeglądowi priorytetowemu, w którym jako datę decyzji wyznaczono 11 sierpnia 2024 roku 8.
Uzasadnienie jego stosowania nie opiera się wyłącznie na fizjologicznych efektach MDMA, lecz na interakcji, którą ono wytwarza (lek, uczestnik i terapeuta). Podanie tego leku wywołuje doświadczenie, które zdaje się czasowo zmniejszać strach, a jednocześnie poszerza zakres emocji pozytywnych (wobec siebie i innych) oraz zwiększa zaufanie interpersonalne.
Podanie MDMA powoduje zmniejszenie aktywności w korze wyspy i w prawym ciele migdałowatym – strukturze odpowiedzialnej za przechowywanie i nabywanie wspomnień wywołujących strach, powiązanej z uczuciami lęku i smutku. Wykazano również, że zwiększa aktywność kory przedczołowej 11 . Gdy ta aktywność maleje, a uwalnianie serotoniny rośnie, zwiększa się elastyczność poznawcza, co pozwala uczestnikom pozostać emocjonalnie zaangażowanymi podczas ponownego przeżywania traumy. Pacjenci mogą wyrażać i doświadczać uczuć takich jak strach, gniew, żałoba i wstyd, nie czując się przytłoczeni ani nie unikając tych emocji, co z kolei wzmacnia więź terapeutyczną. W trakcie doświadczenia pojawiają się także uczucia empatii, miłości i głębokiego uznania, a wraz z nimi wyraźniejsze spojrzenie na traumatyczne zdarzenie oraz większa świadomość i poczucie bezpieczeństwa w teraźniejszości 10.
Celem tych sesji z MDMA jest zmniejszenie objawów PTSD oraz poprawa funkcjonowania pacjenta, jego dobrostanu i ogólnej jakości życia. Mamy nadzieję, że w przyszłości będziemy mogli pracować z tą substancją, ponieważ dowody na jej skuteczność i bezpieczeństwo są bardzo obiecujące, co może przynieść wielką zmianę w życiu wielu osób.
Niestety proces legalizacji i regulacji jest długi i skomplikowany. Na początku sierpnia 2024 roku FDA odrzuciła wniosek firmy Lykos Therapeutics o zatwierdzenie MDMA jako leku na PTSD, zwracając się do spółki o przeprowadzenie dodatkowego badania 12. Chociaż Lykos nie ujawniła dokładnych powodów, dla których FDA zażądała tego dodatkowego badania, do najczęściej podnoszonych zarzutów należą: trudność w utworzeniu prawdziwej grupy placebo – większość uczestników potrafi odgadnąć, czy otrzymała placebo; presja, by zgłaszać pozytywną odpowiedź; oraz trudność w odróżnieniu efektów psychoterapii od efektów leku. W związku z tym ostatnim punktem inne firmy decydują się prowadzić badania bez terapeutycznego komponentu towarzyszenia. Choć jest to przydatne do wyodrębnienia działania leku, niezwykle ważne jest dalsze prowadzenie badań łączących oba te czynniki, ponieważ ryzykujemy sprowadzenie stosowania tych leków do zastosowania czysto biomedycznego, jakim są klasyczne leki przeciwdepresyjne.
Choć oczywiste jest, że przed nami jeszcze dużo pracy nad zastosowaniem i uregulowaniem MDMA w dziedzinie medycznej i psychoterapeutycznej, powinniśmy docenić ogromny postęp dokonany w ostatniej dekadzie, w dużej mierze dzięki pracy MAPS. Jakość i ilość dostępnych dowodów znacznie wzrosła, dzięki czemu opracowano protokoły pracy i bezpieczeństwa stosowania MDMA, które już pomogły setkom osób z PTSD w znaczącej poprawie jakości życia. Mamy nadzieję, że w najbliższych latach będziemy nadal obserwować ten postęp, aby ta pomoc mogła dotrzeć do znacznie większej liczby osób.
Bibliografia:
(1) (2) Herrera Aboytes, V. H. ., M. J. . Aboytes Zarazúa, L. V., Salvador Valerio, and C. P. . Rojas Tapia. “The Functional Implication of the Amygdala in Relation to Fear”. International Journal of Medical Science and Clinical Research Studies, vol. 2, no. 11, Nov. 2022, pp. 1270-5, doi:10.47191/ijmscrs/v2-i11-20.
(3) Adhikari A, Lerner T, Finkelstein J, Pak S, Jennings J, Davidson T. Basomedial amygdala mediates top-down control of anxiety and fear. Nature 2015; 527(7577):179-185
(4) Mithoefer, M. (2017). A Manual for MDMA-Assisted Psychotherapy in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder; Version 8.1. Dostępne pod adresem: https://maps.org/2014/01/27/a-manual-for-mdma-assisted-therapy-in-the-treatment-of-ptsd/.
(5) Reyes, Andrés Camilo Delgado, and Jessica Valeria Sánchez López. „Miedo, fobias y sus tratamientos.” Revista electrónica de psicología Iztacala 22.2 (2019): 798-833.
(6) Capafons Bonet, J. I. «Tratamientos psicológicos Eficaces Para Las Fobias específicas». Psicothema, vol. 13, n.º Número 3, diciembre de 2001, pp. 447-52, https://reunido.uniovi.es/index.php/PST/article/view/7898.
(7) Feduccia, A. A., y Duvauchelle, C. L. (2008). Auditory stimuli enhance MDMA-conditioned reward and MDMA-induced nucleus accumbens dopamine, serotonin and locomotor responses. Brain research bulletin, 77(4), 189–196. https://doi.org/10.1016/j.brainresbull.2008.07.007
(8) Sessa, B., y Nutt, D. (2015). Making a medicine out of MDMA. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 206(1), 4–6. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.114.152751
(9) Apud, I., Carrera, I., Scuro, J., y Montero, F. (2021). ¿Es posible desarrollar investigaciones clínicas utilizando sustancias psicodélicas en Uruguay? Revista de Psiquiatría del Uruguay, 85(1), 63-76.
(10) Przegląd priorytetowy FDA. Dostępne pod adresem: https://www.fda.gov/patients/fast-track-breakthrough-therapy-accelerated-approval-priority-review/priority-review . Dostęp: styczeń 2024.
(11) Gamma, A., Buck, A., Berthold, T., Liechti, M. E., & Vollenweider, F. X. (2000). 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) modulates cortical and limbic brain activity as measured by [H(2)(15)O]-PET in healthy humans. Neuropsychopharmacology : official publication of the American College of Neuropsychopharmacology, 23(4), 388–395. https://doi.org/10.1016/S0893-133X(00)00130-5
(12) Reardon S. FDA rejects ecstasy as a therapy: what’s next for psychedelics? Nature [Internet]. 2024 [cited 2024 Aug 28]; Available from: https://www.nature.com/articles/d41586-024-02597-x
