Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) характеризуется повышенной реактивностью, или чувствительностью, к внешним и внутренним стимулам, которые могут напоминать о травмирующем событии. Оно сопровождается навязчивыми воспоминаниями, повторяющимися снами, состояниями диссоциации от окружающего мира и от собственного «я», а также состояниями сильной тревоги. При ПТСР очень распространены так называемые «флешбэки», во время которых человек возвращается к событию в памяти и телом (например, с сердцебиением и мышечным напряжением), в определённом смысле заново переживая травму на уровне опыта. В Clínica Synaptica в Барселоне (Испания) мы работаем с этим расстройством, в том числе с помощью психотерапии с применением кетамина.
ПТСР может развиться после любого травмирующего события — как пережитого лично, так и увиденного со стороны (например, некоторые люди заболевают ПТСР после того, как стали свидетелями автомобильной аварии). Одни люди более предрасположены к развитию ПТСР по многим причинам, таким как генетическая предрасположенность, злоупотребление психоактивными веществами или другие психические расстройства в анамнезе, а также недостаточная резильентность — многомерный психологический фактор, который в последнее время активно изучается в психологии. Тем не менее ПТСР может развиться у любого человека после травмирующего опыта.
ПТСР может приводить к тому, что человек избегает ситуаций, способных запустить такие крайние реакции диссоциации или тревоги, что порой серьёзно ограничивает его самостоятельность и уверенность в себе. Расстройство может влиять и на память, вызывая избирательную амнезию в отношении травмы. Кроме того, часто наблюдаются многие симптомы, характерные для депрессии, такие как негативные мысли, усталость, ангедония и другие негативные эмоциональные состояния. Нередки и поведенческие проблемы, проявляющиеся в гневе, фрустрации и саморазрушительном поведении.
Индивидуальные различия — иными словами, различия в личности и другие факторы — обусловливают существенные различия в том, как люди реагируют на травму. Например, сегодня говорят о стрессовых реакциях «бей, беги, замри или угождай». За эту реакцию отвечает наша симпатическая нервная система; иногда такая реакция уместна (например, чтобы убежать от опасного животного), но часто, особенно у людей с травмой, она избыточна или неуместна (например, сердцебиение и потливость в неугрожающей социальной обстановке).
У человека с ПТСР также на 78,5% выше вероятность, чем у людей без ПТСР, развития коморбидного расстройства; чаще всего это злоупотребление психоактивными веществами, депрессия и тревожные расстройства. Это создаёт огромные трудности в социальной, профессиональной и повседневной жизни. Для лечения ПТСР обычно назначают антидепрессанты в сочетании с психотерапией. Хорошие результаты могут давать разные методы, например EMDR (десенсибилизация и переработка движением глаз), КПТ (когнитивно-поведенческая терапия) и телесно-ориентированные методы, такие как TRE® (упражнения для снятия напряжения и травмы; с этим методом мы работаем в Clínica Synaptica) или сенсомоторная терапия.
Однако фармакотерапия сама по себе обычно не даёт хороших результатов: до 30% пациентов не отвечают на лечение, и менее 30% достигают ремиссии. Кроме того, многим сначала становится хуже, прежде чем наступит улучшение, и это период высокого риска для человека. Поэтому продолжается поиск новых препаратов, способных облегчить терапевтический процесс. Психотерапия с применением кетамина (KAP) — один из них.
Некоторые исследователи предполагают, что симптомы ПТСР могут быть вызваны или усугублены утратой нейронных связей, опосредованной глутаматом; кетамин, в свою очередь, укрепляет нейронные связи в этих цепях и тем самым может противодействовать влиянию ПТСР. Это расстройство вызывает гиперактивацию NMDA-рецепторов, антагонистом которых является кетамин. Кроме того, кетамин позволяет исследовать травматические воспоминания из состояния сознания, отличного от обычного, что создаёт возможность прорабатывать эти трудные моменты в ходе терапевтического процесса.
Научные данные
В рандомизированном исследовании с участием 41 пациента с хроническим ПТСР проводили одну инфузию кетамина и одну инфузию мидазолама с интервалом в две недели. Одни пациенты сначала проходили сессию с мидазоламом, другие — с кетамином, причём ни они, ни проводившие введение специалисты не знали, какой препарат вводится на каждой сессии. Симптомы ПТСР оценивали через 24 часа после инфузии, и после сессии с кетамином улучшение было значимо больше, чем после сессии с мидазоламом.
Кроме того, существует ряд описаний отдельных клинических случаев как у взрослых, так и у детей, показывающих хорошие результаты. Однако эти работы также показывают, что сохранить эффект непросто. Например, в случае с однократной инфузией кетамина симптомы уменьшались в течение 15 дней, но затем в течение 24 часов пациент вернулся в прежнее состояние. Возможно, если следовать протоколу, применяемому при терапевтически резистентной депрессии, и проводить несколько сессий за короткий период, эффект удастся сохранять дольше, однако для проверки этого необходимы строгие научные исследования. В описании другого отдельного случая пациент с нервной булимией, осложнённой несколькими травмирующими событиями, получила 18 инфузий в рамках психотерапии с применением кетамина,что привело к полной и устойчивой ремиссии.
С другой стороны, важно отметить, что есть определённые данные, указывающие на противопоказанность кетамина при ПТСР у пациентов, недавно переживших травму. Одно исследование показало негативное психоактивное воздействие эскетамина и кетамина у таких пациентов, причём эскетамин оказался несколько вреднее рацемического кетамина. Авторы предполагают, что в первые недели после травмирующего события кетамин может вызывать гиперстимуляцию глутаматных рецепторов, усиливая тем самым диссоциативные симптомы и травматические воспоминания.
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить адекватный протокол лечения ПТСР с помощью психотерапии с применением кетамина. Уже накопленные данные показывают большой потенциал этой терапии в данной области, но всегда важно обеспечивать безопасный и эффективный процесс для пациентов.
В Clínica Synaptica в Барселоне (Испания) мы оцениваем каждого пациента с ПТСР индивидуально, прежде чем рассматривать психотерапию с применением кетамина. Подробнее о нашем лечении ПТСР.
