Многие люди, интересующиеся нашими методами лечения, спрашивают нас о различиях и сходствах между кетамином и эскетамином. Хотя можно сказать, что это два схожих соединения, поскольку у них общие фармакологические корни и оба доказали свою ценность в лечении различных психических расстройств, включая терапевтически резистентную депрессию, известно, что между ними есть определённые различия в лекарственной форме, способе введения и профиле побочных эффектов.
Оба соединения действуют на глутаматные рецепторы головного мозга, но тонко различаются по некоторым конкретным механизмам действия. Очень важно, чтобы пациенты и медицинские специалисты хорошо понимали эти различия и могли принимать обоснованные решения при разработке индивидуального лечения.
Кетамин — это препарат, который применяется уже более пятидесяти лет, в первую очередь как анестетик, однако он также показал интересные результаты как метод лечения терапевтически резистентной депрессии и других психиатрических расстройств при различных способах введения. Кетамин существует в двух стереоизомерных формах: R-кетамин и S-кетамин (эскетамин). Это означает, что у них одинаковая молекулярная формула, но атомы по-разному расположены в трёхмерном пространстве. Кетамин, синтезированный в 1962 году Калвином Стивенсом и называемый рацемическим кетамином, представляет собой смесь обеих стереоизомерных форм, и именно его мы используем в нашей клинике. Благодаря долгой истории применения у него самая обширная доказательная база эффективности при терапевтически резистентной депрессии.
S-кетамин (эскетамин) обладает более высоким сродством к NMDA-рецепторам (N-метил-D-аспартат), а значит, имеет более выраженное анальгетическое и анестезирующее действие, чем рацемическая смесь кетамина.
Исследования показывают, что эти различия важны при оценке пригодности обеих форм для лечения терапевтически резистентной депрессии. В одном из первых исследований, проведённом в 2015 году на взрослых мышах, сравнивались антидепрессивные эффекты стереоизомеров кетамина (R и S) в моделях депрессии, вызванной стрессом социального поражения и выученной беспомощностью. Работа выявила различия на нескольких уровнях: механизмы действия, побочные эффекты, степень улучшения и его продолжительность. С одной стороны, у мышей, получавших S-кетамин (эскетамин), но не R-кетамин, в качестве побочного эффекта наблюдалась более выраженная гиперактивность. С другой стороны, в восстановлении способности испытывать удовольствие, интерес или удовлетворение (R)-кетамин оказался значительно эффективнее (S)-кетамина (эскетамина) — это особенно важно для пациентов с депрессией и ангедонией. У животных, получавших R-кетамин, эффект также сохранялся дольше, чем у получавших S-кетамин (эскетамин).
Кроме того, в другом исследовании отмечается, что S-кетамин обладает примерно в четыре раза большим сродством к NMDA-рецептору, чем (R)-кетамин, поэтому анестезирующее действие (S)-кетамина может быть более сильным. Исследование также показало значительное снижение способности дофаминовых рецепторов в стриатуме связывать дофамин после введения (S)-кетамина (но не (R)-кетамина), что указывает на повышение уровня дофамина в синаптической щели. Это может лежать в основе возможных острых психотомиметических и диссоциативных побочных эффектов у человека.
На основании результатов этих исследований — хотя по-прежнему необходимы строгие научные работы в этой области — как рацемический кетамин, так и (R)-кетамин могут обладать более безопасным антидепрессивным действием, чем (S)-кетамин. Эти результаты были воспроизведены в нескольких клинических исследованиях на людях, хотя все формы кетамина показали хорошие результаты.
Что касается субъективных эффектов, и рацемический кетамин, и эскетамин вызывают более выраженные диссоциативные или психоделические эффекты, чем R-кетамин сам по себе. В анестезирующих дозах эскетамин, по-видимому, даёт более приятные ощущения, с меньшей вялостью, меньшим острым когнитивным воздействием и меньшей усталостью при пробуждении. Однако в субанестетических дозах неприятные переживания при приёме эскетамина встречаются чаще, чем при рацемическом кетамине, что позволяет предположить, что смесь с R-кетамином способствует более приятному психоделическому опыту.
Наконец, есть данные, указывающие на более выраженный антидепрессивный эффект, связанный с диссоциативными или психоделическими эффектами кетамина: «мистические» или духовные переживания, а также переживания с меньшей тревогой во время сеанса коррелируют с улучшением состояния. Важно продолжать изучать эту взаимосвязь, поскольку такие диссоциативные эффекты часто называли побочными и считали нежелательными.
Тем не менее на фармацевтическом рынке наиболее распространён именно S-кетамин под торговым названием Spravato. Этот препарат был разработан компанией Janssen и пока что в Испании доступен только в условиях стационара. Причина преобладания (S)-кетамина (эскетамина) — разница в финансировании исследований обоих соединений, завершённых до III фазы: поскольку это соединение принадлежит частной компании, процесс финансирования и исследований шёл гораздо динамичнее и проще, чем в случае рацемического кетамина.
Важно отметить, что исследования рацемического кетамина и эскетамина постоянно развиваются: продолжающиеся работы изучают новые области применения и совершенствуют существующие протоколы. Несмотря на это, по-прежнему существует значительная потребность в финансировании, чтобы преодолеть ограничения при перепрофилировании и переоценке лекарств, а также продвигать перспективные методы лечения на всех этапах.
Поэтому в нашей клинике, имеющей почти двухлетний опыт кетамин-ассистированной психотерапии, работает команда специалистов, которые не только хорошо знают эффекты, преимущества и особенности этого лечения, но и следят за новейшими исследованиями и обладают необходимым опытом для проведения такой терапии. Мы стремимся всегда быть в курсе последних достижений и обеспечивать нашим пациентам наилучшую помощь, используя успехи научных исследований и клинической практики для улучшения психического здоровья тех, кто доверяет нашему лечению.
Торговые названия кетамина
Лечение препаратом Spravato
Spravato — торговое название S-кетамина (эскетамина), одной из двух форм кетамина, применяемых для лечения резистентной депрессии. В Clínica Synaptica у нас есть возможность работать со Spravato, хотя из-за высокой стоимости это не самый распространённый вариант. Научные данные показывают сопоставимые результаты S-кетамина и рацемического кетамина, который мы используем преимущественно благодаря его доказанной эффективности и большей доступности для пациентов.
Лечение препаратом Ketolar
Ketolar — торговое название кетамина в Испании, быстродействующего диссоциативного анестетика, действующим веществом которого является кетамина гидрохлорид. Хотя его основное показание и регистрация относятся к общей анестезии при диагностических и хирургических вмешательствах, не требующих миорелаксации, кетамин приобрёл значение и в сфере психического здоровья благодаря применению при резистентной депрессии. В отличие от S-кетамина (эскетамина, продаваемого под названием Spravato, который применяется с недавнего времени и стоит дороже), Ketolar содержит полную рацемическую смесь кетамина. Именно эта рацемическая смесь обычно используется при различных способах введения (внутривенно, внутримышечно и т. д.) для лечения депрессии, поскольку научные данные подтверждают её эффективность, а для пациентов она доступнее, чем чистый S-кетамин.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Berman, R. M., Cappiello, A., Anand, A., Oren, D. A., Heninger, G. R., Charney, D. S., & Krystal, J. H. (2000). Antidepressant effects of ketamine in depressed patients. Biological psychiatry, 47(4), 351-354.
Domino, E. F. Taming the ketamine tiger. 1965. Anesthesiology 113, 678–684 (2010).
Hashimoto, K. (2020). Molecular mechanisms of the rapid-acting and long-lasting antidepressant actions of (R)-ketamine. Biochemical Pharmacology, 113935. doi:10.1016/j.bcp.2020.113935
Zanos, P., Moaddel, R., Morris, P. J., Riggs, L. M., Highland, J. N., Georgiou, P., et al. (2018).
Zhang, K., & Hashimoto, K. (2019). An update on ketamine and its two enantiomers as rapid-acting antidepressants. Expert review of neurotherapeutics, 19(1), 83-92.
